商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠難不難？有哪些注意事項(xiàng)？其實(shí)是這7個(gè)因素在影響
［編者按］ 隨著人們保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)，越來越多的人開始關(guān)注醫(yī)療險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)，主要是用來覆蓋疾病或意外導(dǎo)致的住院相關(guān)的費(fèi)用，彌補(bǔ)了社保對于報(bào)銷比例、藥品等方面的諸多限制。自然而然，醫(yī)療險(xiǎn)也逐步變成理賠最多的險(xiǎn)種之一，理賠又是客戶最能直觀體驗(yàn)保險(xiǎn)公司服務(wù)的環(huán)節(jié)，也直接影響了客戶對保險(xiǎn)公司的看法。
隨著人們保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)，越來越多的人開始關(guān)注醫(yī)療險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)，主要是用來覆蓋疾病或意外導(dǎo)致的住院相關(guān)的費(fèi)用，彌補(bǔ)了社保對于報(bào)銷比例、藥品等方面的諸多限制。自然而然，醫(yī)療險(xiǎn)也逐步變成理賠最多的險(xiǎn)種之一，理賠又是客戶最能直觀體驗(yàn)保險(xiǎn)公司服務(wù)的環(huán)節(jié)，也直接影響了客戶對保險(xiǎn)公司的看法。
A客戶買了泰康在線“住院寶”必備版（0-49周歲），因喘息性支氣管炎住院住院9天，累計(jì)花費(fèi)8141.61元，在扣除醫(yī)保報(bào)銷、自費(fèi)部分，100元免賠額后，醫(yī)療費(fèi)用賠付3499.85元，津貼900元，累計(jì)賠付4399.85元。
B客戶投保平安e生保百萬醫(yī)療，騎電動(dòng)車摔倒導(dǎo)致鎖骨骨折住院多日，花費(fèi)9421.6元，最終賠付金額為0元，未達(dá)1萬免賠額。
C客戶2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被診斷為急性非淋巴細(xì)胞白血病，該保單年度賠付90797.27元。被保險(xiǎn)人后續(xù)化療仍有費(fèi)用需報(bào)銷，e生保正常續(xù)保。續(xù)保年度目前已賠付38429.19元。
從上面三個(gè)案例不難看出，產(chǎn)品不同，免賠額、賠付比例、醫(yī)療范圍等方面自然不同，帶來的理賠效果也不一樣。關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)理賠后是否還能續(xù)保的問題，在此也說明一下，像百萬醫(yī)療連續(xù)投保時(shí)保險(xiǎn)公司一般不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人身體狀況或使用保險(xiǎn)情況而不接受投保或單獨(dú)調(diào)整保費(fèi)；普通醫(yī)療如A客戶投保的住院保，理賠后則往往不能續(xù)保，因?yàn)樾枰匦绿顚懡】蹈嬷?/span>
言歸正傳，今天小編從以下兩方面和大家聊聊影響醫(yī)療險(xiǎn)理賠的因素。
顯性因素：等待期、免賠額、醫(yī)療范圍、賠付比例、醫(yī)院要求
隱形因素：病歷書寫、責(zé)任免除
一、顯性因素
顯性，就是指在保險(xiǎn)合同、條款中清晰列明，有具體數(shù)字或約定能直觀感受到的。如：
商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠難不難？有哪些注意事項(xiàng)？其實(shí)是這7個(gè)因素在影響
1、等待期
在保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償，這段時(shí)期稱為等待期。疾病醫(yī)療的等待期有30天、60天、90天不等，意外醫(yī)療無等待期。建議投保產(chǎn)品是等待期越短越好。
2、免賠額
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償?shù)念~度。如案例A客戶投保的產(chǎn)品免賠額為100元，B客戶的免賠額1萬。投保前可根據(jù)自身情況選擇高免賠還是低免賠產(chǎn)品，以免在理賠時(shí)影響心態(tài)。
3、醫(yī)療范圍
商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠難不難？有哪些注意事項(xiàng)？其實(shí)是這7個(gè)因素在影響
一般的醫(yī)療險(xiǎn)醫(yī)療范圍大都需符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，社保范圍外的自費(fèi)項(xiàng)目是不保的，但是遇到大病時(shí)，往往社保外的自費(fèi)藥會(huì)比社保內(nèi)的更加有效果，比如治療癌癥的靶向藥。應(yīng)運(yùn)而生的百萬醫(yī)療解決了這一問題，這類大都不限社保目錄，自費(fèi)藥/進(jìn)口藥全可報(bào)，不限疾病種類，不限治療手段，覆蓋面廣。如果經(jīng)濟(jì)充裕，兩類產(chǎn)品可以一起購買，彌補(bǔ)百萬醫(yī)療高免賠的缺點(diǎn)。
4、賠付比例
給付比例條款在費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)中比較常見，它要求被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司按一定的比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用損失，醫(yī)療險(xiǎn)種常見的有兩種：
1）固定給付比例，就如截圖中，疾病住院醫(yī)療有社?；蚱渌緩揭勋@得補(bǔ)償?shù)模?/span>100%比例，而未獲得補(bǔ)償?shù)模瑒t按70%；
2）累進(jìn)給付比例，即將醫(yī)療費(fèi)用分成幾段，支出費(fèi)用越大，給付比例越高，比如醫(yī)療費(fèi)500-1000元，按50%給付；醫(yī)療費(fèi)1000-5000元，按60%給付；醫(yī)療費(fèi)5000-10000元，按70%給付.....
5、醫(yī)院要求
不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療部分的醫(yī)療水平有所區(qū)別，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也自然不同。保險(xiǎn)公司通常要求在二級及二級以上公立醫(yī)院就診，部分保險(xiǎn)公司對于非條款約定的二級及二級以上公立醫(yī)院就診的情況，意外可限出險(xiǎn)24小時(shí)之內(nèi)的急診處理，但實(shí)際還是以保險(xiǎn)公司回復(fù)為準(zhǔn)。
二、隱形因素
隱形因素是指在理賠實(shí)際操作中，往往會(huì)被忽視，但又會(huì)對理賠結(jié)果起至關(guān)重要的因素，如：
1、病歷書寫
病歷在理賠時(shí)，是必不可少的重要材料，如果病歷有問題，不嚴(yán)重的話需要補(bǔ)充證明材料，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；嚴(yán)重的話可能就是被保險(xiǎn)公司拒付。
小編之前有遇到一個(gè)客戶因?yàn)椴v上寫高血壓病史多年導(dǎo)致拒賠，原因是高血壓史未如實(shí)告知，不符合投保健康告知。客戶覺得委屈，表示在醫(yī)生詢問是否有高血壓時(shí)，自己只是說平常情緒較容易激動(dòng)，有時(shí)會(huì)高一些，結(jié)果醫(yī)生就在病歷上寫既往史高血壓數(shù)年。于是后續(xù)又要去找醫(yī)生修改病歷，其中麻煩程度不必言說。
因此在就醫(yī)時(shí)，需留意醫(yī)生所寫的病歷。1）如果不確定是否存在“先天性”、“慢性病”、“長期患有”等疾病，請不要隨便給醫(yī)生肯定的回復(fù)；2）由意外事故造成的，需將意外是由寫進(jìn)病歷；3）病歷中的個(gè)人基本信息是否正確；4）病歷中的就診日期是否與收費(fèi)票據(jù)中的日期一致。
2、責(zé)任免除
責(zé)任免除是保險(xiǎn)人對某些風(fēng)險(xiǎn)造成的損失補(bǔ)償不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的情況。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康復(fù)治療等都在疾病醫(yī)療的免除范圍內(nèi)，即使是健康告知中沒有詢問到的既往癥，若因該既往癥治療而支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司也是不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠難不難？有哪些注意事項(xiàng)？其實(shí)是這7個(gè)因素在影響。
聽完小編說這么多，是不是對醫(yī)療險(xiǎn)的理賠豁然開朗呢，當(dāng)然小編希望大家都平平安安，健健康康，但真的需要理賠時(shí)，中民的理賠同事都會(huì)盡自己最大努力協(xié)助每一位客戶進(jìn)行賠付，為每一位客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
如果想了解更多保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)，歡迎登陸中民，體驗(yàn)中民智能推薦，了解更多保險(xiǎn)知識、定制個(gè)性化保障方案。
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