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重大疾病理賠范圍 就是理賠的依據(jù)

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-03-22 10:09 瀏覽：3429 次
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［編者按］ 　　很多還不了解保險(xiǎn)的人，對(duì)保險(xiǎn)的印象就是——買(mǎi)時(shí)容易賠時(shí)難。那么，究竟是什么原因給這些人造成了這樣的印象?是人云亦云還是確有其事?理賠到底難不難?難在哪?到底是什么原因讓投保人無(wú)法獲得理賠? 　　小婧是一名資深業(yè)務(wù)員，至今已在保險(xiǎn)行業(yè)打拼了十一年，她愛(ài)崗敬業(yè)，為人熱情豪爽，業(yè)務(wù)上很專(zhuān)業(yè)，深受客戶(hù)喜愛(ài)和信賴(lài)。 　　近期，公司舉辦了一個(gè)有關(guān)“...

　　很多還不了解保險(xiǎn)的人，對(duì)保險(xiǎn)的印象就是——買(mǎi)時(shí)容易賠時(shí)難。那么，究竟是什么原因給這些人造成了這樣的印象?是人云亦云還是確有其事?理賠到底難不難?難在哪?到底是什么原因讓投保人無(wú)法獲得理賠?

　　小婧是一名資深業(yè)務(wù)員，至今已在保險(xiǎn)行業(yè)打拼了十一年，她愛(ài)崗敬業(yè)，為人熱情豪爽，業(yè)務(wù)上很專(zhuān)業(yè)，深受客戶(hù)喜愛(ài)和信賴(lài)。

　　近期，公司舉辦了一個(gè)有關(guān)“理賠到底難不難”的專(zhuān)題對(duì)話(huà)會(huì)，邀請(qǐng)了部分對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠工作有意見(jiàn)，持異義的客戶(hù)代表參加。對(duì)話(huà)會(huì)上，小婧作為業(yè)內(nèi)的“專(zhuān)業(yè)人士”，針對(duì)幾個(gè)有代表性的典型案例，與客戶(hù)展開(kāi)了對(duì)話(huà)。

　　一、屬“重疾”，卻不屬理賠范圍

　　【案例】

　　程某2010年4月19日投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同條款中對(duì)重大疾病的定義為：“所謂重大疾病，是指符合下列定義的疾病……十一、主動(dòng)脈手術(shù)：因主動(dòng)脈疾病而確曾實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)予以切除并進(jìn)行了血管移植。主動(dòng)脈的定義僅限于胸、腹主動(dòng)脈，不包括其任何分支……”

　　2011年10月，程某住院接受胸主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)，未開(kāi)胸，未進(jìn)行血管移植。之后程某要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，但保險(xiǎn)公司以程某接受的手術(shù)不屬理賠范圍為由拒絕給付。

　　【對(duì)話(huà)】

　　客戶(hù)：本案中程某做了胸主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)，花了10多萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，已經(jīng)是重大疾病了，在這種情況下保險(xiǎn)公司還不給賠，也太過(guò)苛刻了吧?!

　　小婧：保險(xiǎn)合同條款中，給出了“重大疾病”的定義，并界定了相應(yīng)的理賠范圍，這就是理賠的依據(jù)，若相符，就應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。相反，雖屬重疾，但不屬于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司就不負(fù)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

　　程某所接受的胸主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)，沒(méi)有開(kāi)胸，也沒(méi)有進(jìn)行血管移植，顯然不符合保險(xiǎn)合同條款中有關(guān)“主動(dòng)脈手術(shù)”的定義，不屬于理賠范圍。

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