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投保后患癌理賠遭拒 未盡如實(shí)告知義務(wù)

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-06-27 09:23 瀏覽：3970 次
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［編者按］ 　　保險(xiǎn)已經(jīng)逐漸走進(jìn)人們的生活。保險(xiǎn)理賠一直是人們所關(guān)注的重點(diǎn)，而事實(shí)上理賠也是保險(xiǎn)環(huán)節(jié)中的重中之重。理賠關(guān)系到投保人的切身利益，也是投保人當(dāng)初投保目的的最終體現(xiàn)所在。本文以壽險(xiǎn)理賠案例介紹理賠過程中遇到的一些問題。 　　壽險(xiǎn)理賠案例一 　　7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險(xiǎn)公司投保第三者責(zé)任險(xiǎn)(限額50萬元)，保期為2000年7月15日零時(shí)起至2001年7月14日24...

　　保險(xiǎn)已經(jīng)逐漸走進(jìn)人們的生活。保險(xiǎn)理賠一直是人們所關(guān)注的重點(diǎn)，而事實(shí)上理賠也是保險(xiǎn)環(huán)節(jié)中的重中之重。理賠關(guān)系到投保人的切身利益，也是投保人當(dāng)初投保目的的最終體現(xiàn)所在。本文以壽險(xiǎn)理賠案例介紹理賠過程中遇到的一些問題。

　　壽險(xiǎn)理賠案例一

　　7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險(xiǎn)公司投保第三者責(zé)任險(xiǎn)(限額50萬元)，保期為2000年7月15日零時(shí)起至2001年7月14日24時(shí)止。2000年12月17日，王某駕駛該車在江蘇T市境內(nèi)因制動(dòng)失靈撞死一人，王某負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，王某賠償死者家屬119250元，分別為死亡補(bǔ)償費(fèi)60730元，喪葬費(fèi)3000元，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)55020元，交通費(fèi)500元。事故結(jié)案后，王某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司理賠人員在審查時(shí)發(fā)現(xiàn)派出所出具的死者戶籍證明是“獨(dú)生子”，此證明并無任何異?，F(xiàn)象，據(jù)此完全可以立即賠付，但由于被撫養(yǎng)人生活費(fèi)金額較大，保險(xiǎn)公司還是決定赴死者所在地作調(diào)查，在調(diào)查中了解到死者還有一個(gè)哥哥，在T市某行政機(jī)關(guān)工作。調(diào)查人員感到問題嚴(yán)重，立即向出具戶籍證明的派出所反映，該派出所卻含糊其辭，拒不承認(rèn)死者有一個(gè)哥哥。隨即調(diào)查人員又向死者哥哥單位的紀(jì)檢監(jiān)察部門反映了這一情況，該單位高度重視，責(zé)令其退給王某用欺詐手段得到的交通事故賠償金27510元。此案是派出所出具了假證明協(xié)助受害者詐騙被保險(xiǎn)人的交通事故賠償金。

　　[案例啟示]

　　保險(xiǎn)人在理賠工作中，不僅要預(yù)防被保險(xiǎn)人的欺詐行為，而且還要預(yù)防事故受害者的欺詐行為。上述兩個(gè)案例就是交通事故受害者詐騙行為的典型體現(xiàn)。在實(shí)踐中，事故受害者往往容易得到社會(huì)的同情，其欺詐行為具有隱蔽性，容易得手，從而使被保險(xiǎn)人受到損害，而根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定及條款的約定，保險(xiǎn)人對(duì)此不負(fù)賠償責(zé)任，這就進(jìn)一步加重了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，也使保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人容易產(chǎn)生爭(zhēng)執(zhí)，影響保險(xiǎn)人業(yè)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展。

　　壽險(xiǎn)理賠案例二

　　2008年1月，省城的曹老先生為唯一的兒子買了一份終身壽險(xiǎn)，豈料一個(gè)多月后兒子即被檢查出癌癥，并于當(dāng)年9月身故。事后曹老先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，但遭拒絕，理由是他未能如實(shí)告知保險(xiǎn)公司他兒子患有肺氣腫的既往病史。

　　投保之后患癌申請(qǐng)賠償遭拒

　　現(xiàn)年72歲的曹老先生是省城某大學(xué)的退休教師。2008年1月，在某保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)代理人和朋友的推薦下，他為唯一的兒子買了一份終身壽險(xiǎn)，理賠金額11萬元，連同各種附加險(xiǎn)，共交當(dāng)期保費(fèi)6486元。保險(xiǎn)合同于當(dāng)年2月1日生效。

　　不幸的是，一個(gè)多月后的3月19日，曹老的兒子因咽喉不適去檢查，被齊魯醫(yī)院診斷出腺癌，當(dāng)年9月初，因癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，惡化為肺癌，醫(yī)治無效身故。

　　處理完兒子的后事后，曹老向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償。經(jīng)過一段時(shí)間后，保險(xiǎn)公司給出拒賠的答復(fù)，理由是曹老的兒子曾被診斷出肺氣腫，但曹老先生及其兒子在參保時(shí)并未如實(shí)說明這一病史。

　　保險(xiǎn)公司：投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)

　　3月16日下午，記者聯(lián)系到為曹老辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的代理人修女士。她告訴記者，因?yàn)樵摲N保險(xiǎn)需要填寫投保人和被保險(xiǎn)人的健康狀況，為曹老辦業(yè)務(wù)時(shí)，她就他父子倆的健康狀況逐條作了詢問，之后由曹老及其兒子分別簽了字。“他兒子當(dāng)時(shí)看起來很健康，也不滿50歲，依照公司規(guī)定，可以不做體檢。”她說。

　　該保險(xiǎn)公司濟(jì)南分公司理賠部的馬先生具體負(fù)責(zé)曹老的索賠事項(xiàng)。他向記者解釋，他們接到曹老的索賠申請(qǐng)后，從其兒子在單位醫(yī)院的一份就診病例中得知，早在2007年11月下旬他即被診斷出患有肺氣腫，并做了檢查治療。但在參保時(shí)，曹老及其兒子未如實(shí)告知這一情況，且在保單上簽了字確認(rèn)，故而公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定，做出拒賠處理，并與客戶解除合同，退還部分保費(fèi)。

　　記者在曹老的合同書中看到，客戶簽名欄聲明中，確有表述：“本人在投保書中的健康、財(cái)務(wù)及其他告知內(nèi)容均屬真實(shí)……如有不實(shí)告知，公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同，并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”

　　壽險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)：

　　1出險(xiǎn)通知：

　　投保人，被保人或者受益人知道保險(xiǎn)事故后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。

　　在索賠過程中，及時(shí)通知的原則的執(zhí)行是十分重要的。及時(shí)通知可以使保險(xiǎn)公司能立即對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查，任何遲延都會(huì)使調(diào)查工作進(jìn)度變慢，從而引至理賠時(shí)限的延后。

　　2索賠

　　理賠的發(fā)生，直接由索賠引起。索賠和理賠是一個(gè)問題的二個(gè)方面。索賠是指被保人向保險(xiǎn)公司提出賠償?shù)男袨?，也是被保人?shí)行其保險(xiǎn)利益的具體體現(xiàn)。

　　在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人，被保人或者受益人應(yīng)將事故發(fā)生的地點(diǎn)，時(shí)間，原因及其它相關(guān)方面，以最快的方式通知保險(xiǎn)公司，并提出索賠請(qǐng)求。

　　保險(xiǎn)公司在接到索賠請(qǐng)求后，理賠的程序因此啟動(dòng)。

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