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案例解析哪些意外不在意外險(xiǎn)賠付范圍之內(nèi)

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-08-11 08:12 瀏覽：3770 次
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［編者按］ 　　意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害，而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。因此，在購買意外險(xiǎn)時(shí)，首先必須弄明白意外險(xiǎn)理賠中哪些意外不在意外險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)。本文將為您介紹常見的意外險(xiǎn)拒賠的8種情況。 　　非意外險(xiǎn)賠付范圍1...

　　意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害，而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。因此，在購買意外險(xiǎn)時(shí)，首先必須弄明白意外險(xiǎn)理賠中哪些意外不在意外險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)。本文將為您介紹常見的意外險(xiǎn)拒賠的8種情況。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍1：妊娠意外

　　張女士購買了某保險(xiǎn)公司的一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品，幾個(gè)月后發(fā)生了一場意外。原來張女士有了身孕，出門行動(dòng)不便，不小心摔了一跤，身上出現(xiàn)幾處明顯傷痕，張女士擔(dān)心孩子別有什么影響，只好到醫(yī)院就診，醫(yī)生建議住院觀察治療。10幾天后張女士出院，成功保胎，傷痕也無大礙。出院后，張女士想到之前購買的意外險(xiǎn)，便到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，可最終遭到保險(xiǎn)公司的拒絕，理由是：張女士由于懷孕，即使造成意外也屬于保險(xiǎn)公司免責(zé)條款范圍內(nèi)。

　　溫馨提示：就被保險(xiǎn)人妊娠來講，這時(shí)的意外風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)進(jìn)一步增加，所以，多數(shù)保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)把“被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩”列為免責(zé)條款。如果被保險(xiǎn)人處在妊娠期，而想要在此期間讓自己得到全面的意外保障，現(xiàn)在也不是沒有保險(xiǎn)產(chǎn)品可保，像母嬰綜合保險(xiǎn)就是不錯(cuò)的選擇。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍2：個(gè)體食物中毒

　　天熱時(shí)食物容易腐爛變質(zhì)，可孫大嬸家沒有冰箱，食物也只好常溫儲(chǔ)藏。一個(gè)周末，說好女兒全家來吃飯，可菜做好了，女兒來電話說單位臨時(shí)加班來不了。菜做了不少，孫大嬸覺得吃一頓后剩下的菜倒了可惜，所以第二天再接著吃，沒想到這一吃，吃出了狀況。孫大嬸出現(xiàn)了肚子痛、嘔吐等狀況，到了醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生診斷，屬于食物中毒。因?qū)O大嬸之前購買了意外醫(yī)療險(xiǎn)，所以“病”好后，便到保險(xiǎn)公司要求賠償，最終卻被保險(xiǎn)公司拒絕，原因是個(gè)體食物中毒不在意外范圍之內(nèi)。

　　溫馨提示：如果說食物中毒，它符合“非本意的、外來的、突發(fā)事件”這些要素，屬于意外事故。但細(xì)菌感染的食物中毒引起當(dāng)事人患上腸胃疾病，也可能是與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。一般情況下，如果是3人或3人以上集體食物中毒，可視為意外事故，而如果是個(gè)人食物中毒，往往就會(huì)被視為是個(gè)案，保險(xiǎn)公司對這種“意外”不賠。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍3：因病摔倒死亡

　　身有某些疾病的馬老先生在雨天和老伴出門時(shí)，由于路滑，不慎滑倒。正常情況，一般人摔倒最多骨折，可當(dāng)馬老先生的老伴把他扶起時(shí)，馬老先生已經(jīng)不能自主呼吸。馬老先生的老伴趕緊攔了一輛出租車把他送到醫(yī)院，盡管路上沒有耽擱，最終馬老先生還是經(jīng)搶救無效，不久便離開了人世。由于馬老先生曾買過意外險(xiǎn)，他的老伴便到保險(xiǎn)公司要求理賠，可最終的結(jié)果是，保險(xiǎn)公司拒絕了馬老先生老伴的請求，理由是，張老先生原本就是一個(gè)“病人”。

　　溫馨提示：對于保險(xiǎn)公司的這種拒賠，很多客戶可能都不理解。可是如果換位思考，假如是身體健康的人，即使也出現(xiàn)了這種意外，正常情況下是不會(huì)死亡的，最多也就是骨折。以這起事故來講，假如真正導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的是其自身的疾病，只不過滑倒是個(gè)誘因，也就是說，滑倒對被保險(xiǎn)人的死亡并不能起到?jīng)Q定性的作用，這也就是保險(xiǎn)賠付中所說的“近因原則”，即出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí)，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付依據(jù)。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍4：過勞猝死

　　陳先生為了讓家里的日子過得更好，所以便找了份兼職，白天一份工，晚上一份工，沒想到由于過度勞累暈倒了，等送到醫(yī)院，陳先生已經(jīng)停止了呼吸。后經(jīng)醫(yī)生診斷，陳先生屬于“猝死”。因陳先生購買過意外險(xiǎn)，愛人便拿著相關(guān)證明到保險(xiǎn)公司要求理賠，可等到的結(jié)果是保險(xiǎn)公司不予理賠，理由很簡單，“猝死不是意外”。對此，陳先生的愛人非常不理解，很明顯就是突然發(fā)生的死亡，怎么不是意外呢?

　　溫馨提示：過勞猝死可以說是因長期的疲勞而造成的，對當(dāng)事人來講，讓自己的身體超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，任由耗竭而導(dǎo)致死亡，對于過勞猝死并不是因外來的突發(fā)情況造成，所以意外險(xiǎn)不會(huì)進(jìn)行賠償。為避免過勞猝死，每個(gè)人都不要給自己太大的負(fù)擔(dān)，珍愛生命最重要。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍5：中暑身故

　　今年夏天，錢女士步行回家時(shí)，突然暈倒，幾個(gè)好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院，可遺憾的是，錢女士因搶救無效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過一份意外險(xiǎn)，所以便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。但讓李先生沒想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕理賠，理由是，保險(xiǎn)公司認(rèn)為李先生愛人的中暑死亡不屬意外死亡。

　　溫馨提示：對于中暑可以說是一種疾病，它對患者而言和他們的身體機(jī)能，以及身體素質(zhì)等密不可分，因此說，就中暑來講，它屬于內(nèi)在因素引起的，并不屬于外來因素引起的。當(dāng)然，在很大程度上中暑是可以預(yù)見的，被保險(xiǎn)人可以避免。所以，中暑不屬于意外傷害，故保險(xiǎn)公司不賠也在情理之中?；诖?，為避免“意外”，被保險(xiǎn)人最重要的還是應(yīng)做好防暑工作。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍6：高原反應(yīng)死亡

　　米大爺一直有想去拉薩旅游的愿望，雖最終成行，可去拉薩也成了他人生的終點(diǎn)。在拉薩旅游的第四天，米大爺突然出現(xiàn)高原反應(yīng)，最終因醫(yī)治無效去世。米大爺購買過意外險(xiǎn)，家人在悲痛之余，來到保險(xiǎn)公司索賠，可最終得到保險(xiǎn)公司拒償?shù)南?，理由是，米大爺產(chǎn)生高原反應(yīng)并不是“意外”。

　　溫馨提示：對于高原的缺氧是完全可以預(yù)知的，從根本上說不符合意外險(xiǎn)“突發(fā)的、不可預(yù)見的”這一定義要素。另外，米大爺畢竟歲數(shù)大了，高原反應(yīng)的產(chǎn)生并不一定來自“意外”，與自身身體原因有一定關(guān)系。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍7：沖浪溺水身故

　　喜歡尋求刺激的柳先生相約朋友去海邊沖浪，在出發(fā)之前，他和朋友們各自購買了一份短期意外險(xiǎn)。最終，由于安全裝備有限，在沖浪進(jìn)行過程中，柳先生突然掉入水中，因不能及時(shí)施救，且水比較深，最終柳先生溺水身亡。事后，柳先生家人到保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻做出了拒賠的決定，理由是，柳先生購買的這份保險(xiǎn)承保范圍中，攀巖、漂流、潛水、滑雪、蹦極、沖浪等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失都在保險(xiǎn)公司免責(zé)范圍之內(nèi)。

　　溫馨提示：在壽險(xiǎn)的意外傷害條款中，一般都明確規(guī)定，如被保險(xiǎn)人是“從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費(fèi)用的”，保險(xiǎn)公司不給予賠償。當(dāng)然在特殊情況下，保險(xiǎn)公司的某些產(chǎn)品也包含一些高危的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但對投保人卻有嚴(yán)格限制，且在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上也做了很大提高。

　　非意外險(xiǎn)賠付范圍8：手術(shù)意外死亡

　　為避免因自己發(fā)生意外傷害后有所“保障”，劉先生便到保險(xiǎn)公司為自己購買了意外險(xiǎn)。不久后，劉先生患了急性化膿性梗阻性膽管炎。因病情嚴(yán)重，醫(yī)生建議劉先生通過手術(shù)進(jìn)行治療，沒想到就是這場手術(shù)意外讓劉先生離開了人世。劉先生過世后，他的家屬到保險(xiǎn)公司索賠，可保險(xiǎn)公司不予理賠，理由是，劉先生并不屬于遭受意外傷害死亡，而是屬于疾病手術(shù)過程中的意外死亡，保險(xiǎn)公司不予賠付。

　　溫馨提示：劉先生進(jìn)行手術(shù)，是因?yàn)榧膊?，并不是意外傷害，不符合意外死亡的條件，并且他事先就應(yīng)該知道手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，所以劉先生的家屬拿不到保險(xiǎn)公司的理賠款也是情理之中的事。

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