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健康保險(xiǎn)理賠要點(diǎn)解決“得了病卻沒(méi)賠”

來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2014-12-09 06:11 瀏覽：4262 次
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［編者按］ 　　不少消費(fèi)者不大愿意相信健康保險(xiǎn)，主要是因?yàn)樗麄兇蠖喽加龅竭^(guò)“得了病卻沒(méi)賠”的狀況。其實(shí)，并不是您得了什么病保險(xiǎn)公司都需要賠的。 　　最近，中國(guó)人壽中山分公司在2011年的理賠數(shù)據(jù)出爐。據(jù)了解，全年給付各類賠款1.12億元。近些年來(lái)的理賠情況則是，各項(xiàng)理賠支出累計(jì)超過(guò)6.74億元(不含年金)，其中短險(xiǎn)賠付超2.5億元，大病賠付超4億元，大病保險(xiǎn)占了很大的比重...

　　不少消費(fèi)者不大愿意相信健康保險(xiǎn)，主要是因?yàn)樗麄兇蠖喽加龅竭^(guò)“得了病卻沒(méi)賠”的狀況。其實(shí)，并不是您得了什么病保險(xiǎn)公司都需要賠的。

　　最近，中國(guó)人壽中山分公司在2011年的理賠數(shù)據(jù)出爐。據(jù)了解，全年給付各類賠款1.12億元。近些年來(lái)的理賠情況則是，各項(xiàng)理賠支出累計(jì)超過(guò)6.74億元(不含年金)，其中短險(xiǎn)賠付超2.5億元，大病賠付超4億元，大病保險(xiǎn)占了很大的比重。從理賠的情況，可知包括重大疾病在內(nèi)的健康險(xiǎn)賠付情況還是挺高的。這也從另一個(gè)側(cè)面反映了，健康險(xiǎn)在保障計(jì)劃中的重要性。

　　但是，在現(xiàn)實(shí)中，往往能聽(tīng)到這樣的抱怨：買(mǎi)了健康險(xiǎn)，病了卻報(bào)不了，這是什么原因呢?業(yè)內(nèi)人士告訴記者，一套完善的健康險(xiǎn)保障計(jì)劃，包括重大疾病保障、住院醫(yī)療保障和意外門(mén)診。這樣無(wú)論是重大疾病還是普通疾病的住院醫(yī)療保障，以及由意外導(dǎo)致的門(mén)診費(fèi)用都是可以保障的。但是，疾病門(mén)診沒(méi)有哪家保險(xiǎn)公司有類似的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在實(shí)際當(dāng)中，不少的消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)重大疾病，或是住院醫(yī)療，或是意外門(mén)診中的一種，以為病了就可以保了。其實(shí)，并不是那么一回事，要買(mǎi)全了，除疾病門(mén)診之外，病了才有的報(bào)。

　　對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)，業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)在發(fā)病年齡呈年輕化的態(tài)勢(shì)，所以越早越好，同時(shí)保額最好是30萬(wàn)元。

　　理賠數(shù)據(jù)顯示：健康保險(xiǎn)賠付占比高

　　陶志群是中國(guó)人壽中山分公司的四星級(jí)業(yè)務(wù)員。僅去年一年，她的客戶當(dāng)中有兩位被檢查出患有癌癥。“其中，一位客戶是43歲，在去年被檢查出鼻喉癌。5年前，他在中國(guó)人壽購(gòu)買(mǎi)了康寧終身保險(xiǎn)，可以保20種重大疾病。所繳的保費(fèi)是每年3000元，保額為3萬(wàn)元，重大疾病可以賠付2倍的保額，結(jié)果獲得賠付6萬(wàn)元。”她表示，現(xiàn)在很多的客戶是到了理賠的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)額度不夠。

　　陶志群表示，在業(yè)務(wù)員當(dāng)中，她的客戶被檢查出患有重大疾病的，還算少的。她周圍同事的客戶被檢查出重大疾病則更多。

　　中國(guó)人壽中山分公司的理賠數(shù)據(jù)顯示，多年來(lái)各項(xiàng)理賠支出累計(jì)超過(guò)6.74億元(不含年金)，其中短險(xiǎn)賠付超2.5億，大病賠付超4個(gè)億，大病保險(xiǎn)賠付占了六成。這與友邦保險(xiǎn)在中國(guó)的賠付比例相似。2011年1月至12月，美國(guó)友邦保險(xiǎn)有限公司在中國(guó)大陸各分支機(jī)構(gòu)所有保險(xiǎn)賠付中，住院費(fèi)用賠付及意外醫(yī)療險(xiǎn)賠付占到總賠付金額近六成。在與重大疾病相關(guān)的理賠原因排名第一的為“惡性腫瘤”，緊隨其后的為急性心肌梗塞、終末期腎病等。

　　從這些數(shù)據(jù)表示，健康保障應(yīng)該在保障計(jì)劃當(dāng)中占有重要的位置。

　　消費(fèi)者的疑惑：為什么買(mǎi)了健康險(xiǎn)，病了沒(méi)得賠

　　對(duì)于健康險(xiǎn)，時(shí)常有消費(fèi)者有這樣的抱怨“我買(mǎi)了健康險(xiǎn)，為什么病了沒(méi)得賠?”由于有此疑問(wèn)，所以不少消費(fèi)者不太愿意相信健康保險(xiǎn)。

　　據(jù)陶志群介紹，一套完整的健康保險(xiǎn)是包括一份重大疾病險(xiǎn)、疾病住院保險(xiǎn)和含意外門(mén)診和住院的意外險(xiǎn)。一般，疾病住院保險(xiǎn)是附加在主險(xiǎn)上的。現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，不少消費(fèi)者只購(gòu)買(mǎi)了一個(gè)險(xiǎn)種，要么重大疾病險(xiǎn)，要么是疾病住院保險(xiǎn)，要么是包含意外門(mén)診和住院的意外險(xiǎn)。“但是，消費(fèi)者一般對(duì)條款不是很關(guān)注，只要買(mǎi)了一份保險(xiǎn)，就認(rèn)為是自己購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，病了就能報(bào)銷，獲得賠付。但是實(shí)際上，并非如此，而是買(mǎi)了什么險(xiǎn)就賠付哪方面。在門(mén)診這一塊，疾病門(mén)診沒(méi)有哪家保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)，所以不能報(bào)銷。”

　　據(jù)了解，從健康險(xiǎn)的賠付形式上看，有報(bào)銷型和給付型。重大疾病是給付型，只要確診的重大疾病在可保的范圍之內(nèi)，就一次給付賠付，保險(xiǎn)合同終結(jié)。住院醫(yī)療險(xiǎn)是報(bào)銷型，可以作為社保之后的補(bǔ)充，有的是可以報(bào)銷社保余下的80%的。

　　提示：重大疾病險(xiǎn)可多買(mǎi)多保，但報(bào)銷型健康險(xiǎn)不要多買(mǎi)

　　陶志群表示，從全面保障健康的角度，就應(yīng)該是重大疾病保險(xiǎn)、疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)和包含意外門(mén)診和住院的意外險(xiǎn)都應(yīng)該購(gòu)買(mǎi)。這樣就不會(huì)出現(xiàn)，為什么病了，花了那么多錢(qián)，但是買(mǎi)了保險(xiǎn)還不能報(bào)銷的情況。

　　據(jù)了解，像重大疾病這種給付型的保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況可多買(mǎi)多保。但是，疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷型的保險(xiǎn)，一般是作為社保的補(bǔ)充，要扣除社保報(bào)銷部分和自費(fèi)藥品部分，剩下的再按比例報(bào)銷，不能重復(fù)報(bào)銷。所以，只需在一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)一定的保額就足夠了，買(mǎi)多了也是白花錢(qián)。

　　陶志群特別提到，在投保重大疾病時(shí)，并不是一買(mǎi)就能保，重大疾病險(xiǎn)都有一個(gè)觀察期，這個(gè)觀察期有長(zhǎng)有短，一般是半年，也有一年的。在觀察期內(nèi)，被檢查出重大疾病是不能承保。只有過(guò)了，觀察期保單才正式生效。消費(fèi)者不要在隱瞞病情的條件下投保，保險(xiǎn)公司也是不賠付的。

　　重大疾病的保額多少才是合適呢?據(jù)友邦保險(xiǎn)專家介紹，2011年重大疾病件均賠付為7.7萬(wàn)多元，較2010年增長(zhǎng)近10%，但對(duì)比重疾后的實(shí)際金額需求，仍有不小缺口。重大疾病的花費(fèi)一般在5至20萬(wàn)之間，加上現(xiàn)今漲幅不斷的CPI，而治療過(guò)程中又需要大量耗費(fèi)資金，應(yīng)考慮適當(dāng)提高投保額度從而提升保障水平。“最好是30萬(wàn)元的保額，除了治療費(fèi)用之外還有護(hù)理等費(fèi)用開(kāi)銷。”陶志群說(shuō)。

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