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健康保險(xiǎn)案例：續(xù)保年度出險(xiǎn)如何理賠？

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［編者按］ 對于一年期短期健康險(xiǎn)，并未要求客戶一定要如實(shí)告知上一保單年度身體健康狀況?！侗ｋU(xiǎn)法》第十六條內(nèi)容強(qiáng)調(diào)，“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)如實(shí)告知

    案例

　　被保險(xiǎn)人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險(xiǎn)公司初次投保短期健康險(xiǎn)《個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因“右側(cè)腹股溝斜疝”疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計(jì)花費(fèi)一萬余元。同年12月被保險(xiǎn)人管某向保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療費(fèi)用索賠申請。

　　理賠員取得住院病歷：管某因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫物半年”于2009年11月10日入院，現(xiàn)病史記錄2009年5月10日其發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物（約核桃大小），而后半年逐漸增大（約拳頭大?。?，因感患處腫脹、疼痛不適今來就診。入院診斷為右腹股溝斜疝。

　　理賠員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢知，管某的第二年度續(xù)期保費(fèi)已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門會(huì)簽，核保部認(rèn)為：被保險(xiǎn)人管某在第一保單年度出現(xiàn)右腹股溝腫物，但未及時(shí)告知于保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)保合同，這無疑增大了保險(xiǎn)人的承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除續(xù)保合同。理賠員借鑒應(yīng)用《保險(xiǎn)法》（2009年10月1日起實(shí)施）第二章第三節(jié)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同第五十二條內(nèi)容之規(guī)定（我國保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界將健康險(xiǎn)歸屬為人身保險(xiǎn)范疇，將其經(jīng)營類同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)，但產(chǎn)險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)是否可應(yīng)用于短期健康險(xiǎn)，目前尚無定論），“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同……，被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任”。據(jù)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)定管續(xù)保的第二期保險(xiǎn)合同屬無效，故不承擔(dān)第二保單年度的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，但可以全額退還其續(xù)期保費(fèi)。

　　接到保險(xiǎn)公司的《拒絕給付通知書》后，被保險(xiǎn)人管某拒不接受，同時(shí)向保險(xiǎn)公司表達(dá)了三點(diǎn)異議：

　　1.雖疾病癥狀出現(xiàn)在第二保單年度續(xù)保生效之前，但若單從保單年度起訖日簡單考慮，把保險(xiǎn)期間截然分開不作賠付，實(shí)質(zhì)為否定了被保險(xiǎn)人所患疾病發(fā)生發(fā)展的客觀連續(xù)過程；

　　2.對于一年期短期健康險(xiǎn)，并未要求客戶一定要如實(shí)告知上一保單年度身體健康狀況?！侗ｋU(xiǎn)法》第十六條內(nèi)容強(qiáng)調(diào)，“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)如實(shí)告知”，由此可知，投保人（被保險(xiǎn)人）的告知義務(wù)是以保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)的有限詢問為前提的，而在續(xù)保流程中保險(xiǎn)人沒有任何形式的詢問，依據(jù)《保險(xiǎn)法》的詢問告知精神，投保人無義務(wù)進(jìn)一步告知上一保單年度自身身體健康狀況；

　　3.客戶在上一保單年度出現(xiàn)疾病癥狀未就診，可能是醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺未意識(shí)到疾病嚴(yán)重或是痛苦能夠忍受，亦或是工作繁忙等原因。若被保險(xiǎn)人在第一保單年度及時(shí)就診，保險(xiǎn)公司是要正常賠付的，但待到第二保單年度開始治療時(shí)，保險(xiǎn)公司反而認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患為續(xù)保前癥狀（疾病）不作賠付，這顯然有悖常理。

　　針對被保險(xiǎn)人管某的以上三點(diǎn)異議，理賠員認(rèn)為：條款《個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》是短期健康險(xiǎn)，具體承保為一年一年的方式，保險(xiǎn)公司不可能把上一保單年度已具有疾病癥狀而在續(xù)保保單年度必然發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行理賠；續(xù)保對客戶被保險(xiǎn)人的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在不再設(shè)立疾病觀察期（初次投保觀察期一般為三個(gè)月），但續(xù)保時(shí)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況還是要重新評估的。

　　爭議焦點(diǎn)

　　以上案例，被保險(xiǎn)人管某與保險(xiǎn)公司的爭議焦點(diǎn)為：客戶在上一保單年度出現(xiàn)的疾病癥狀沒有及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，此是否影響到短期健康險(xiǎn)合同的續(xù)保以及保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)續(xù)保年度保險(xiǎn)責(zé)任的問題。

　　筆者觀點(diǎn)

　　筆者在多年的理賠工作中，遇到此類理賠爭議案例很多，為了弄清楚上案例保險(xiǎn)公司是否賠、賠多少，則應(yīng)首先弄明白一年期短期健康險(xiǎn)及其續(xù)保的一些知識(shí)。所謂一年期保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間為一年的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，它與長期險(xiǎn)種最大的不同在于每年都需要保險(xiǎn)公司重新審核同意后才可以將保險(xiǎn)合同繼續(xù)延續(xù)。一年期的險(xiǎn)種保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)僅承擔(dān)一年的保險(xiǎn)責(zé)任，一年的保險(xiǎn)期間結(jié)束后就意味著保險(xiǎn)人責(zé)任的終止，如若被保險(xiǎn)人愿意繼續(xù)履行該保險(xiǎn)合同，則需要保險(xiǎn)公司審核同意后方可。所謂續(xù)保，實(shí)為通過繼續(xù)簽定保險(xiǎn)合同使保單繼續(xù)有效的行為，性質(zhì)上屬于合同到期后繼續(xù)簽定合同，也可以理解為是一份新保險(xiǎn)合同的成立，則被保險(xiǎn)人依然要履行如實(shí)告知義務(wù)?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人……”。目前保險(xiǎn)公司在續(xù)保工作實(shí)務(wù)中，約定俗成將續(xù)保前詢問事宜簡化為被保險(xiǎn)人在上一保單年度是否出險(xiǎn)上。本案被保險(xiǎn)人管某的身體健康狀況在續(xù)保前發(fā)生了變化，也就是現(xiàn)不同于最初訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)水平了，這時(shí)保險(xiǎn)公司需要對其身體狀況重新評估才能作出符合實(shí)際情況的核保決定，也才是雙方的真實(shí)意思表達(dá)。所以本案被保險(xiǎn)人管某應(yīng)在發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫物時(shí)及時(shí)告知保險(xiǎn)公司。本案例筆者與被保險(xiǎn)人管某多次溝通，其始終不接受保險(xiǎn)公司的拒賠結(jié)論。此案件中保險(xiǎn)公司承認(rèn)在續(xù)保詢問方面存在不足，最后，本案采取“協(xié)議給付”，給付被保險(xiǎn)人管50%醫(yī)療費(fèi)用以結(jié)案。

　　由上案推開去，對于短期健康險(xiǎn)續(xù)保保險(xiǎn)合同內(nèi)容，保險(xiǎn)公司現(xiàn)應(yīng)加以改進(jìn)完善，同時(shí)要求被保險(xiǎn)人依然要履行如實(shí)告知義務(wù)，否則此類糾紛案件會(huì)逐年增多。由于短期健康險(xiǎn)的續(xù)保爭議是近幾年來出現(xiàn)的較普遍的問題，國內(nèi)并沒有相關(guān)法律對此問題的法律關(guān)系進(jìn)行明確，業(yè)界對該問題的討論研究也較少，從而給續(xù)保工作埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患。筆者希望業(yè)界專家學(xué)者能對短期健康險(xiǎn)續(xù)保這一內(nèi)容加以重視，力爭找到解決此類理賠糾紛的方法。

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