洛陽市關(guān)于大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行同步結(jié)算通知
［編者按］ 大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步結(jié)算，是指我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員參加大額補充醫(yī)療保險后，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(特門患者在定點零售藥店購藥)就醫(yī)結(jié)束通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結(jié)算醫(yī)療費用時，大額補充醫(yī)療保險的賠付與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)算、支付同步進(jìn)行，即定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥(以下簡稱“兩定單位”)與患者結(jié)算醫(yī)療費用時，參?；颊咧恍柚Ц稇?yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付和大額補充醫(yī)療保險賠付的部分由市社會保險事業(yè)管理局(以下簡稱市社保局)和保險公司與“兩定單位”直接結(jié)算。
關(guān)于大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險
實行同步結(jié)算的通知
洛社險〔2012〕12號
各定點醫(yī)療機構(gòu)、有關(guān)定點零售藥店，有關(guān)單位，局有關(guān)科室：
為貫徹落實市委、市政府2012“作風(fēng)轉(zhuǎn)變年”活動精神，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險結(jié)算方式，減少參保人員就醫(yī)結(jié)算報銷環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費用結(jié)算報銷周期，解決參?；颊叽箢~醫(yī)療費用墊資經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為參保人員提供更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，經(jīng)研究決定，我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險)參保人員就醫(yī)大額補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險費實行同步結(jié)算?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、同步結(jié)算的范圍
大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險同步結(jié)算，是指我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員參加大額補充醫(yī)療保險后，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(特門患者在定點零售藥店購藥)就醫(yī)結(jié)束通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結(jié)算醫(yī)療費用時，大額補充醫(yī)療保險的賠付與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)算、支付同步進(jìn)行，即定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥(以下簡稱“兩定單位”)與患者結(jié)算醫(yī)療費用時，參?；颊咧恍柚Ц稇?yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付和大額補充醫(yī)療保險賠付的部分由市社會保險事業(yè)管理局(以下簡稱市社保局)和保險公司與“兩定單位”直接結(jié)算。
異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)人員醫(yī)療費用報銷以及因欠繳醫(yī)療保險費無法在市內(nèi)“兩定單位”通過系統(tǒng)結(jié)算的參保人員醫(yī)療費用的報銷仍按原規(guī)定執(zhí)行。
二、就醫(yī)管理與醫(yī)療服務(wù)項目管理
各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、保險公司、局有關(guān)科室均有義務(wù)向參保人員宣傳并認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及大額補充醫(yī)療保險有關(guān)政策。“兩定單位”應(yīng)將大額補充醫(yī)療保險賠付、結(jié)算工作納入基本醫(yī)療保險醫(yī)保工作人員職責(zé)范圍，相關(guān)人員應(yīng)熟悉有關(guān)洛陽市大額補充醫(yī)療保險有關(guān)政策，應(yīng)將收治的大額補充醫(yī)療保險病人在住院病人一覽表上顯示，方便有關(guān)部門及時了解其收治的大額補充醫(yī)療保險參保病人的診療情況。定點醫(yī)療機構(gòu)收治參保人員就診時，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份認(rèn)定以及對參加大額補充醫(yī)療保險情況進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)病人未繳納大額補充醫(yī)療保險費應(yīng)拒絕記賬，病人所持身份證與本人不符應(yīng)及時通知市社保局醫(yī)療監(jiān)督科。參保人員就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用應(yīng)按規(guī)定及時在醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)登記，最長不得超過三天，否則按掛牌住院對待。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理及醫(yī)療服務(wù)項目管理規(guī)定同樣適用于參加大額補充醫(yī)療保險的職工和居民，兩定單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。
三、醫(yī)療費用的結(jié)算
(一)“兩定單位”與參?；颊咧g的結(jié)算。我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在“兩定單位”就醫(yī)結(jié)束，“兩定單位”通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”結(jié)算醫(yī)療費用時，參保患者只需支付“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”顯示的應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)(個人負(fù)擔(dān)包括自費及按照基本醫(yī)療保險規(guī)定個人應(yīng)自負(fù)部分)部分的醫(yī)療費用，其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金(含公務(wù)員醫(yī)療補助)支付或大額醫(yī)療保險賠付的部分分別由市社保局和保險公司與“兩定單位”直接結(jié)算。
(二)“兩定單位”與市社保局和保險公司之間的結(jié)算。
1.“兩定單位”應(yīng)于每月15日(遇節(jié)假日往后順延)前攜帶對賬單(一式兩份)到市社保局二樓大廳核對結(jié)算金額(28、29號窗口核對統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補助及個人賬戶應(yīng)支付金額;25、26號窗口核對大額補充醫(yī)療保險應(yīng)賠付金額)，經(jīng)核對無誤后分別提交相關(guān)票據(jù)。
2.市社保局相關(guān)科室和保險公司，應(yīng)嚴(yán)格按照《關(guān)于對兩定單位醫(yī)療費用實行限時審核結(jié)算的通知》(洛社險〔2008〕12號)的有關(guān)規(guī)定及時與“兩定單位”進(jìn)行結(jié)算。
四、醫(yī)療費用審核
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院就醫(yī)系統(tǒng)結(jié)算的病歷審核工作，按照洛陽市社會保險事業(yè)管理局制定的《洛陽市社會醫(yī)療保險出院病歷集中審核實施方案(試行)》(洛社險〔2009〕2號)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，由市社保局負(fù)責(zé)組織實施，保險公司配合。
病歷審核中，拒付的未進(jìn)入大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;拒付的全大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，納入大額補充醫(yī)療保險費;拒付的跨大額補充醫(yī)療保險賠付的病歷醫(yī)療費用，按規(guī)定分別納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險費。
五、要求
(一)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與大額補充醫(yī)療保險實行同步結(jié)算工作涉及到參保人員的切身利益和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險費以及公務(wù)員醫(yī)療補助費的安全，各有關(guān)單位要高度重視這項工作，確保此項工作順利開展。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員住院就醫(yī)時，有義務(wù)提醒參保人員及時提交相關(guān)證件，參保人員住院就醫(yī)后按規(guī)定的時限上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。
“兩定單位”與參?；颊呓Y(jié)算醫(yī)療費用時，按照規(guī)定能通過系統(tǒng)同步結(jié)算的均應(yīng)通過系統(tǒng)結(jié)算，因未及時提醒參保人員提交相關(guān)證件或者未按規(guī)定的時限上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，造成應(yīng)同步而未實行同步結(jié)算，由參保人員個人墊資到市社保局報銷的，一經(jīng)查實，實行總額預(yù)付的定點醫(yī)療機構(gòu)次年統(tǒng)一核算時，按照個人報銷統(tǒng)籌基金支付部分的2倍從其上年度預(yù)付的統(tǒng)籌基金總額中予以扣除，并按照個人報銷統(tǒng)籌基金支付金額的2倍核減當(dāng)年預(yù)付統(tǒng)籌基金總額;非總額預(yù)付的定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店，將重點加大對其審核力度。
由于“兩定單位”工作人員不負(fù)責(zé)任而造成統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補助費或者大額補充醫(yī)療保險費流失的，損失部分由“兩定單位”承擔(dān)，在“兩定單位”結(jié)算的金額中予以扣除并提請有關(guān)部門或者其所在單位追究有關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任。
(三)商業(yè)保險公司經(jīng)辦部門未按照有關(guān)規(guī)定的期限與“兩定單位”進(jìn)行及時結(jié)算，造成“兩定單位”無法對參保人員實行同步結(jié)算，參保人員投訴經(jīng)查證屬實的，將提請該公司追究有關(guān)人員的責(zé)任，由此產(chǎn)生的一切后果由該公司承擔(dān)。
“兩定單位”因未及時對賬及提供相關(guān)手續(xù)造成統(tǒng)籌基金、個人賬戶、公務(wù)員醫(yī)療補助費或者大額補充醫(yī)療保險費無法按時支付的，造成的一切損失及后果由“兩定單位”承擔(dān)。
(四)本通知自2012年5月1日起實施。原實行同步結(jié)算的試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與保險公司及時結(jié)清保險公司撥付的周轉(zhuǎn)金。
在實行同步結(jié)算工作中遇到的問題，請及時與市社保局醫(yī)療費用審核科聯(lián)系(聯(lián)系電話：63221771、63221781)。
洛陽市社會保險事業(yè)管理局
二〇一二年四月二十三日
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