大病保險政策呼之欲出 10家保險公司有望參與
［編者按］ 業(yè)內(nèi)人士認為，2011年開始試點的“太倉模式”很有可能成為全國大病保險細則制定實施的“樣本”。
業(yè)內(nèi)人士認為，2011年開始試點的“太倉模式”很有可能成為全國大病保險細則制定實施的“樣本”。
大病保險政策細則呼之欲出
涉及十多億人切身利益的大病保險政策實施細則備受關注。《意見》確定了商業(yè)保險機構(gòu)將參與城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保的模式，符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。
記者日前獲悉，保監(jiān)會等部門目前正制定與《意見》配套的相關辦法，擬規(guī)范保險機構(gòu)開展大病保險業(yè)務。而各地方衛(wèi)生等部門也正抓緊時間制定大病保險的具體實施方案，或?qū)⒂诮诠?。?jù)業(yè)內(nèi)人士透露，幾家主要保險公司也參與了實施方案的討論。
中央財經(jīng)大學保險學院院長郝演蘇認為，根據(jù)《意見》規(guī)定的商業(yè)機構(gòu)準入門檻，有機會參與大病保險的保險公司需具備經(jīng)營健康險業(yè)務5年以上、有完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力等準入條件，根據(jù)綜合條件來看，預計全國有十家左右保險公司符合資質(zhì)要求。
據(jù)保險業(yè)內(nèi)人士估計，人保健康險、平安養(yǎng)老險、中國人壽、中國太保等曾參與各地試點的大公司機會更大。
太倉模式不需參保人額外交錢
目前，國內(nèi)已有24個省份的部分縣市進行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，還有16個省份中的部分市縣進行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，主要包括“洛陽模式”、“湛江模式”、“太倉模式”等八種，尤以江蘇的“太倉模式”最受關注，并成為此次全國大病保險政策的主要參考樣本。
據(jù)介紹，“太倉模式”是由當?shù)卣鲗?，從醫(yī)保結(jié)余資金中籌集2168萬元，確定職工按每人每年50元、城鄉(xiāng)居民按每人每年20元的保費標準，向人保健康股份公司購買大病保險，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。根據(jù)補償標準，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。同時 ，為避免過度用藥等風險出現(xiàn)，對患者主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用不予報銷。數(shù)據(jù)顯示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。
太倉市人社局有關負責人告訴記者，“太倉模式”的大病保險保費從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中提取，并不需要參保人額外交錢，2011年太倉市的大病保險保費經(jīng)測算為2168萬元，占6.5億醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%，運行一年讓2604名大病患者受益?？傎M用越高的人所得到的報銷比例越高，其中207名總費用超過15萬元的患者實際報銷比例達到80%以上。
廣發(fā)證券本月發(fā)布的報告測算，按照“太倉模式”大病保險保費的收取標準，預計大病保險總保費收入約為276億，約占三項居民醫(yī)?；鹗杖氲?0.3%。從基金中劃出一定比例向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，可以快速提高商業(yè)健康險的保費收入，后續(xù)保險公司可以利用客戶資源做二次銷售，業(yè)務發(fā)展前景很好。
險企寄望“二次銷售”
有業(yè)內(nèi)人士指出，商業(yè)保險機構(gòu)看重的是具體經(jīng)辦大病保險所帶來的客戶資源，并可就此對客戶進行健康險的“二次銷售”。
有保險公司人士坦言，由于是政府主導，具體承辦的保險公司對大病保險并無定價權(quán)和拒賠權(quán)，可能會導致賠付率過高，參與大病保險業(yè)務本身并不能產(chǎn)生很大收益，該項業(yè)務如果能保本已屬不易。而各保險公司之所以仍愿意積極參與，看中的正是參保居民的基本信息、收入情況、既往病癥等資源，借此帶動利潤較高的商業(yè)健康保險市場。
專家稱仍需商業(yè)保險補充
大病保險的出臺是否意味著不再需要購買商業(yè)健康保險?保險公司和保險業(yè)專家均對此給出否定的答案，他們認為在基本醫(yī)保和大病保險之外，仍需要購買商業(yè)健康保險作為補充。
一名壽險業(yè)內(nèi)人士告訴記者，大病保險主要保障的是醫(yī)療費用巨大的疾病，而商業(yè)醫(yī)療保險的范圍則非常廣泛，一些小額醫(yī)療費用的疾病不能通過大病保險賠付，卻在商業(yè)醫(yī)療保險的賠付范圍之內(nèi)。
據(jù)介紹，醫(yī)療保險并不能重復報銷，如果既符合大病保險的承保條件，同時也購買了商業(yè)健康險，患大病后是選擇大病保險還是商業(yè)健康險進行報銷，取決于最終能拿到多少報銷金額。
太倉樣本：超過1萬元啟動大病保險
太倉市于2008年實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，而去年開始的大病保險制度覆蓋了全體職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群。
來自江蘇太倉市南郊村的蔣先生今年25歲，去年9月大學畢業(yè)時因為被查出患有一種名為骨髓增生異常綜合征的惡性血液病，開始進入太倉市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科住院治療。高昂的醫(yī)療費用一度讓蔣家陷入困境，不過基本醫(yī)保和大病保險為他報銷了絕大多數(shù)醫(yī)療費用。
2011年，蔣先生醫(yī)藥費用累計達345267元，其中基本醫(yī)保報銷256767元，報銷比例為74.4%，太倉市的大病保險制度則進一步降低了他的自負比例，大病保險在醫(yī)保未報銷的88500元中又報銷了43156元，最終蔣先生僅自負45344元，自負比例僅為13%，基本醫(yī)保和大病保險則共報銷了87%。
今年，蔣先生又報銷了一次醫(yī)藥費，這一次總費用為120243元，醫(yī)保報銷104891元，大病保險賠付2600元，蔣先生自己負擔12752元，這一次醫(yī)保和大病保險的報銷比例接近90%。
太倉補助比例
太倉市確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險，根據(jù)自負費用數(shù)額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，而且在金額上沒有封頂線。
2011年度大病醫(yī)療再保險補助標準：
1萬—2萬元報53%;
2萬—10萬元區(qū)間每增加1萬，補助比例提高2.5%;
10萬—15萬元報75%;
15萬—20萬元報78%;
20萬—50萬元報81%;
50萬元以上報82%;
補助額度不封頂。
延伸閱讀
大病醫(yī)保新政將拉近參保人群報銷比例
目前，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例已經(jīng)由2008年的48%、54%提高到70%左右。《指導意見》里提到的大病保險的保障對象是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，沒有提及城鎮(zhèn)職工的保障。
在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障方面，國內(nèi)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平有所區(qū)別，報銷比例大概能達到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相對較低。因此，此次醫(yī)保新政的意義是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫(yī)保拉近。
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