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健康管理與健康保險(xiǎn)

來(lái)源：網(wǎng)絡(luò) 發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:14 瀏覽：3763 次
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［編者按］     健康是人類(lèi)的第一財(cái)富，每個(gè)人都知道它的重要性，但是在我們現(xiàn)實(shí)生活中，確有很多的個(gè)案令人深思，成功的企業(yè)家，家財(cái)萬(wàn)貫，卻英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成員罹患疾病而花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)后，背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。辟開(kāi)政府開(kāi)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等以外，其實(shí)，在當(dāng)今社會(huì)中還有許多工具可以運(yùn)用，不因健康問(wèn)題而影響自己的生活質(zhì)量，而新興的健康管理行業(yè)與健康保險(xiǎn)就可以解決上述的...

    健康是人類(lèi)的第一財(cái)富，每個(gè)人都知道它的重要性，但是在我們現(xiàn)實(shí)生活中，確有很多的個(gè)案令人深思，成功的企業(yè)家，家財(cái)萬(wàn)貫，卻英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成員罹患疾病而花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)后，背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。辟開(kāi)政府開(kāi)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等以外，其實(shí)，在當(dāng)今社會(huì)中還有許多工具可以運(yùn)用，不因健康問(wèn)題而影響自己的生活質(zhì)量，而新興的健康管理行業(yè)與健康保險(xiǎn)就可以解決上述的問(wèn)題。健康管理與健康保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合，為廣大人民提供更好的健康保障是本文的主要目的，而純粹的臨床治療不是本文的主要結(jié)合點(diǎn)。
 健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)：

     一、機(jī)遇: 
     1、政策機(jī)遇 
    2006年是國(guó)家“十一五”開(kāi)局之年，黨中央提出了構(gòu)建和諧社會(huì)的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于加快保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，確定了社會(huì)保障體制改革任務(wù)和路徑，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了一系列有利于保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的政策，進(jìn)一步明確了保險(xiǎn)業(yè)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)和諧發(fā)展過(guò)程中，尤其是社會(huì)保障體系過(guò)程中的重要作用，從而為保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)造了前所未有、難得的歷史性機(jī)遇。 
     2、市場(chǎng)機(jī)遇 
    健康保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，但根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示目前中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率卻并不高。只有不到30%的商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)者是通過(guò)公司集體購(gòu)買(mǎi)的，遠(yuǎn)低于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在其他國(guó)家的水平。其他相關(guān)分析顯示，城市人口中有超過(guò)50%的居民沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。 ‘隨著人口老齡化和生活環(huán)境的變化，中國(guó)解決醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系這一問(wèn)題已具有高度緊迫性。目前，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出中有超過(guò)60%來(lái)自于個(gè)人，大大高于一些中等發(fā)展中國(guó)家20%~30%的水平。國(guó)家的職工醫(yī)保體系只覆蓋了1.3億人，由于保費(fèi)交納管理等各方面的問(wèn)題，發(fā)展速度不可能有很大的提高。 因此，商業(yè)性的健康保險(xiǎn)在我國(guó)有著很廣闊的市場(chǎng)。
 
    二、挑戰(zhàn) ： 
     健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中存在的問(wèn)題：健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人患疾病為給付保險(xiǎn)金的條件，給付數(shù)額是所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或根據(jù)合同約定的額度。 
     這是在商業(yè)性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展最具代表性的中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的2005年度有關(guān)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的報(bào)告中的數(shù)據(jù)：2005年1-12月全系統(tǒng)健康險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入88億元，同比增長(zhǎng)22%。其中，短期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入58億元，同比增長(zhǎng)0.68%；長(zhǎng)期健康險(xiǎn)保費(fèi)收入31億元，同比增長(zhǎng)99%。賠付方面，短期健康險(xiǎn)賠款支出51億元（上年同期49億元），同比上升5%。按1/24法計(jì)算未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，短期健康險(xiǎn)經(jīng)過(guò)保費(fèi)賠付率為88%（上年同期85%），同比上升3.6個(gè)百分點(diǎn)。長(zhǎng)期健康險(xiǎn)快速增長(zhǎng)，短期健康險(xiǎn)小幅增長(zhǎng)，短期健康險(xiǎn)賠付率逐月下降，但高于上年同期水平。 
    從以上報(bào)告中可以看出，80%以上的賠付率不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)營(yíng)有健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)公司，從純粹的商業(yè)角度去看，處于一種兩難的地步，兼顧了社會(huì)效益，卻是自己處于虧損的地步。
 
    主要原因是： 
     1、 參加保險(xiǎn)的投保人、被保人的道德危險(xiǎn)： 
     道德危險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)，是投保人為謀求保險(xiǎn)金給付或賠償而投保以騙取保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)。其主要有兩種形式：逆選擇和犯罪。逆選擇是一種行為傾向或心態(tài)，它的含義是指投保人所進(jìn)行的對(duì)其自身有利、對(duì)保險(xiǎn)人及全體投保人不利的選擇，來(lái)對(duì)抗保險(xiǎn)人危險(xiǎn)選擇的傾向。在健康保險(xiǎn)中，主要表現(xiàn)為，健康較差，環(huán)境較惡劣的人會(huì)比健康好、環(huán)境佳的人更有興趣投保；更有甚者，有些人會(huì)刻意采取隱瞞、欺騙的行為抵制保險(xiǎn)公司的選擇。這種逆選擇行為長(zhǎng)此以往，就會(huì)在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中形成一個(gè)危險(xiǎn)程度非常高的被保險(xiǎn)人群，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)就相當(dāng)危險(xiǎn)了。而事實(shí)上，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人的信息不對(duì)稱，對(duì)于健康狀況只有被保險(xiǎn)人自己最清楚，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)有一條最基本的原則------最大誠(chéng)信原則，它要求保險(xiǎn)雙方在簽訂和履行保險(xiǎn)合同時(shí)，必須以最大誠(chéng)意履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，互不欺騙和隱瞞，恪守合同的承諾。如果他刻意隱瞞，保險(xiǎn)人是很難了解事實(shí)的全部情況。 
     犯罪：是指罪犯利用健康保險(xiǎn)合同]保險(xiǎn)公司的條款和支付能力，制造違法事件替本人或他人詐騙保險(xiǎn)金，在健康保險(xiǎn)中，主要體現(xiàn)在，捏造保險(xiǎn)事故，偽造不真實(shí)保險(xiǎn)事故，利用假象詐取保險(xiǎn)金，裝病。詐傷等。道德危險(xiǎn)的存在，不僅給保險(xiǎn)公司帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，而還會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)較多的法律訴訟。 
     2、保險(xiǎn)公司的管理缺陷 
     管理僅限于事前事后，事中的監(jiān)控缺失，保險(xiǎn)公司承保時(shí)有一套較為嚴(yán)密的審核制度—核保制度。也就是對(duì)建立在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上的投保人、被保人的告知；利用體檢/生存調(diào)查等多種手段進(jìn)行審核決定是否承保，或以種方式承保。事后，保險(xiǎn)公司也有一套較為嚴(yán)密的理賠制度—核賠制度。而在保險(xiǎn)的一個(gè)很長(zhǎng)的有效期內(nèi)，對(duì)被保人包括身體狀況由于人力、物力等多方面因素的制約，沒(méi)有很好的加以跟蹤 
     3、醫(yī)院影響 
     （1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專(zhuān)賣(mài)權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣(mài)藥已經(jīng)成為醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷(xiāo)”等尋租行為，這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。 
    （2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)者分享了健康保險(xiǎn)的利益卻沒(méi)有承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開(kāi)藥、開(kāi)好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，也沒(méi)有對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行司法調(diào)查的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。    
    （3）醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲，疾病發(fā)生后的損失幅度會(huì)提高；部分不可治療的疾病成為可以治療的，如個(gè)別癌癥；一些慢性疾病的治療方案得到改進(jìn)，慢性病患者得以延長(zhǎng)生存期，同時(shí)病程的增加需要更長(zhǎng)時(shí)期的護(hù)理；疾病的預(yù)防效果得到提高，能夠有效減少疾病的發(fā)生率。
 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展雖提升了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，但增加了保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的難度，保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中面臨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步所引起的醫(yī)療費(fèi)用上漲的風(fēng)險(xiǎn)。
    （4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的道德因素，麥肯錫，一家全球著名的咨詢公司， 曾在全國(guó)十個(gè)大中城市的1500多名被訪者中開(kāi)展調(diào)查。麥肯錫調(diào)查顯示，被訪者中，認(rèn)為醫(yī)院硬件環(huán)境和治療水平是最明顯有所改善的，分別有52%和47%的被訪者表示非常滿意，而不滿意的只有9%和13%；然而，調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，40%的被訪者表示，對(duì)于醫(yī)生的診斷和處方會(huì)有不信任感，其中超過(guò)一半的原因是對(duì)于處方動(dòng)機(jī)的懷疑。 而事實(shí)一些醫(yī)務(wù)人員與被保險(xiǎn)人，出于某種目的，偽造病情，虛構(gòu)病歷、甚至連病程記錄從頭到尾多都偽造。
 健康管理與健康保險(xiǎn)的結(jié)合 
       雖然健康管理的起源，在國(guó)外始于健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的需要，但在我國(guó)，由于保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)起步較晚，且多種因素，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有自己的健康管理體系，而健康管理在我國(guó)是屬于近年新興的、行業(yè)，它的興起，一方面為個(gè)人的健康提供了有效的幫助，令一方面，也為健康保險(xiǎn)的開(kāi)展帶來(lái)了有益的推動(dòng)。 
     1、健康事業(yè)服務(wù)---共同目標(biāo)
 健康管理調(diào)節(jié)人們的健康行為，健康保險(xiǎn)為遭受疾患的人群提供經(jīng)濟(jì)幫助，兩者都為人們的健康事業(yè)提供服務(wù)，因此有一個(gè)共同的目標(biāo)，服務(wù)于社會(huì)。 
     2、目標(biāo)市場(chǎng)（客戶群）有較大的交集---市場(chǎng)推廣
 因?yàn)橛休^多相同的客戶群，在某種程度上，兩者的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)可以同時(shí)開(kāi)展工作 。 
     3、在法律條件成熟的前提下，可以做到信息共享—合作的關(guān)鍵點(diǎn) 
    本文上部份已經(jīng)簡(jiǎn)要論到保險(xiǎn)公司承保時(shí)有一套較為嚴(yán)密的審核制度—核保制度。健康保險(xiǎn)公司的核保，需要掌握客戶的健康信息，一方面客戶基于保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則提供了一些健康信息，但由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，這些信息是不完整或刻意隱瞞的，保險(xiǎn)公司也會(huì)采取一些像通過(guò)體檢等手段以后，進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而健康管理的功能就包含了健康信息的采集及記錄，以及健康評(píng)估，都為保險(xiǎn)公司的核保提供了非常有效的信息，從而降低道德風(fēng)險(xiǎn)，但由于健康信息是參加健康管理人群的隱私，需要得到法律的支持。
 其次，由于健康管理、健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，各自會(huì)獲得大量的有關(guān)疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并會(huì)有規(guī)律性的總結(jié),可已就此開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，共同提高理論水平。 
    4、精誠(chéng)合作-----優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 
    健康管理

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