保險(xiǎn)監(jiān)管應(yīng)促健康險(xiǎn)發(fā)展 發(fā)揮多層次保障作用
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發(fā)布時(shí)間：2011-04-07 19:14
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［編者按］
醫(yī)療保障是全球性難題，沒(méi)有一個(gè)可照抄照搬的模式。目前，國(guó)家正在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系是要解決的重點(diǎn)問(wèn)題之一。人身保險(xiǎn)監(jiān)管部對(duì)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，發(fā)揮其在健全多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面的作用進(jìn)行了思考。
一、作用機(jī)制 保險(xiǎn)是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，...
醫(yī)療保障是全球性難題，沒(méi)有一個(gè)可照抄照搬的模式。目前，國(guó)家正在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系是要解決的重點(diǎn)問(wèn)題之一。人身保險(xiǎn)監(jiān)管部對(duì)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，發(fā)揮其在健全多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面的作用進(jìn)行了思考。
一、作用機(jī)制 保險(xiǎn)是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，大家交少量的錢(qián)(保險(xiǎn)費(fèi))形成基金，對(duì)遭風(fēng)險(xiǎn)損失的人進(jìn)行補(bǔ)償(保險(xiǎn)賠償)，體現(xiàn)了“我為人人、人人為我”的互助共濟(jì)思想，提高了群體抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。商業(yè)保險(xiǎn)的思想在我國(guó)早就有，美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(HIAA)研究表明，最早的醫(yī)療保險(xiǎn)思想來(lái)源于古代中國(guó)，當(dāng)時(shí)，人們?cè)谏眢w健康時(shí)向行醫(yī)郎中支付費(fèi)用，以換取生病時(shí)的免費(fèi)醫(yī)治。
保險(xiǎn)可分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，通常由政府舉辦，重點(diǎn)保證社會(huì)公平；商業(yè)保險(xiǎn)具有自愿性，由市場(chǎng)經(jīng)辦，重點(diǎn)體現(xiàn)服務(wù)與效率。從保險(xiǎn)發(fā)展歷史來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在機(jī)制上是一脈相承的。19世紀(jì)80年代，德國(guó)俾斯麥政府借鑒商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，首先推出由政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要是為穩(wěn)定勞動(dòng)力市場(chǎng)，解決社會(huì)不公平等矛盾，隨后西方工業(yè)國(guó)家紛紛效仿，逐步形成社會(huì)醫(yī)療救助制度、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度、儲(chǔ)蓄健康保險(xiǎn)制度等五類(lèi)制度模式。社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)一樣，都通過(guò)建立基金應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。由于政府介入，社會(huì)保險(xiǎn)公平性相對(duì)較好；由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，商業(yè)保險(xiǎn)的效率相對(duì)較高。正因?yàn)槿绱耍鲊?guó)在建立醫(yī)療保障體系時(shí)，都期望充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩方面的作用。目前，幾乎沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障體系只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。如2004年，美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群占總?cè)丝诘?7.2%，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群占68.1%。即使在建立國(guó)家衛(wèi)生保健制度的英國(guó)，也有11.5%的人口購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在不同領(lǐng)域發(fā)揮著不同的作用： 從保障對(duì)象來(lái)看，對(duì)已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，商業(yè)保險(xiǎn)提供補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障水平。如在法國(guó)，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人，由于25%的醫(yī)療費(fèi)用需要自付，大部分人還要購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在加拿大，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)的牙科服務(wù)等項(xiàng)目，近70%的人口是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決的。對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋到的(或暫時(shí)覆蓋不到的)人群，商業(yè)保險(xiǎn)提供靈活多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足不同收入群體醫(yī)療保障需求。如在荷蘭，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只覆蓋中低收入人群，高收入者的醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)提供。 從參與管理來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮精算技術(shù)、專(zhuān)業(yè)人才、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢(shì)，按照自愿協(xié)商原則，接受政府或企業(yè)的委托，提供醫(yī)療基金管理、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等第三方管理服務(wù)，收取一定管理費(fèi)用，不承擔(dān)醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。如美國(guó)政府將MEDICARE與MEDICAID(均為政府舉辦的社保項(xiàng)目)的管理和賠付工作委托給藍(lán)十字公司承擔(dān)，從而節(jié)省政府成本，提高效率。
二、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展初期，產(chǎn)品種類(lèi)比較單一，主要提供因意外傷害和疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，社會(huì)管理功能相對(duì)較弱。20多年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模快速增長(zhǎng)，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，市場(chǎng)體系日益完善，法律法規(guī)逐步健全，整體實(shí)力明顯增強(qiáng)。尤其是十六大以來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)在保險(xiǎn)功能理論與實(shí)踐方面積極探索，不斷發(fā)展。《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確提出，“保險(xiǎn)具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會(huì)管理功能，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，是金融體系和社會(huì)保障體系的重要組成部分”。 近年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理功能，在健全醫(yī)療保障體系方面做了一系列的工作。 在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能方面： 商業(yè)健康保險(xiǎn)針對(duì)不同人群特點(diǎn)開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、住院津貼補(bǔ)助、病種定額補(bǔ)償?shù)榷喾N形式，為個(gè)人及團(tuán)體提供適宜的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，努力擴(kuò)大覆蓋面。到2006年底，我國(guó)已有46家壽險(xiǎn)公司(包括人保健康、平安健康等四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司)、36家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司開(kāi)展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，產(chǎn)品近千種，涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等四大類(lèi)。2006年，全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到376億元，同比增長(zhǎng)20%；賠款與給付支出124億元，同比增長(zhǎng)14%，一定程度上滿(mǎn)足了人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的迫切需求。與此同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，初步建立了償付能力、公司治理結(jié)構(gòu)和市場(chǎng)行為監(jiān)管的現(xiàn)代保險(xiǎn)監(jiān)管體系，以公司治理和內(nèi)控為基礎(chǔ)、償付能力為核心、現(xiàn)場(chǎng)檢查為重要手段、資金運(yùn)用監(jiān)管為關(guān)鍵環(huán)節(jié)、保險(xiǎn)保障基金為屏障，構(gòu)筑了防范風(fēng)險(xiǎn)的五道防線，從事前防范、事中控制和事后化解三個(gè)環(huán)節(jié)，形成了防范化解風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。2006年7月，標(biāo)準(zhǔn)普爾已將中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)評(píng)級(jí)前景從待定調(diào)整為正面 在社會(huì)管理功能方面：一是積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療[1]，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制。保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合主要有基金型、契約型和混合型三種模式，主要在實(shí)施方案制定、提供審核報(bào)銷(xiāo)服務(wù)、配合管控醫(yī)療行為等方面做好政府委托的管理服務(wù)。保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合，建立了“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)行機(jī)制[2]，加強(qiáng)了政府公共管理職能，節(jié)約了政府經(jīng)辦成本，有效控制了運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提供方便快捷的管理服務(wù)，增強(qiáng)了參合農(nóng)民的滿(mǎn)意度，形成多方共贏的良好局面。如自2001年以來(lái)，江陰市政府一直將新農(nóng)合委托給保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。2006年江陰市支付新農(nóng)合管理費(fèi)用300萬(wàn)元，據(jù)江陰市政府測(cè)算，不到政府成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)直接辦理成本的一半；2005年江陰農(nóng)民人均住院醫(yī)療費(fèi)用比2004年降低了410元，比周邊地區(qū)平均低1100元左右；而全市醫(yī)院醫(yī)療收入凈增1.2億元，醫(yī)患糾紛也明顯減少；5年來(lái)沒(méi)有一起關(guān)于新農(nóng)合方面的投訴 二是提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障水平。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本是商業(yè)保險(xiǎn)的主要發(fā)展空間和服務(wù)領(lǐng)域。1998年國(guó)務(wù)院44號(hào)文件規(guī)定，“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)途徑解決”。但實(shí)踐中，社保機(jī)構(gòu)在舉辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，又通過(guò)行政手段強(qiáng)制舉辦企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》就明確規(guī)定了企業(yè)大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦)。目前，全國(guó)大部分地市級(jí)城市以及部分縣級(jí)城市建立了大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分是社保機(jī)構(gòu)自辦自營(yíng)，也有部分地區(qū)由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征繳保險(xiǎn)費(fèi)后，通過(guò)委托管理或整體轉(zhuǎn)包的形式，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。商業(yè)保險(xiǎn)的參與，改善了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，降低了企業(yè)和職工的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平。2007年上半年，18家保險(xiǎn)公司在23個(gè)省、自治區(qū)的636個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參保人數(shù)2425萬(wàn)人，基金規(guī)模20.1億元，支付賠款10.9億元。
三是探索低保人群醫(yī)療保險(xiǎn)，創(chuàng)新醫(yī)療救助模式。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是解決低收入家庭醫(yī)療保障問(wèn)題的重要途徑。商業(yè)保險(xiǎn)在新疆伊犁、遼寧錦州等地區(qū)，接受政府委托，開(kāi)展了低保人群醫(yī)療保險(xiǎn)，探索了為低保人群提供醫(yī)療保障的新途徑，創(chuàng)建了“政府投保、民政管理、商業(yè)運(yùn)作”的醫(yī)療救助模式。通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)救助與商業(yè)保險(xiǎn)的有效結(jié)合，降低政府實(shí)施醫(yī)療救助的管理成本，提高醫(yī)療救助資金的使用效率。2007年上半年，8家保險(xiǎn)公司在9個(gè)省、自治區(qū)的42個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展醫(yī)療救助，參保人數(shù)214萬(wàn)人，保費(fèi)收入5768萬(wàn)元，支付賠款2215萬(wàn)元。 三、困難與問(wèn)題 雖然商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的迫切需求不相適應(yīng)，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求不相適應(yīng)。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，存在一些突出困難和問(wèn)題。 一是認(rèn)識(shí)還不到位。我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制初步形成，政府對(duì)市場(chǎng)及其作用的認(rèn)識(shí)還有待于深化。一些政府部門(mén)忽視商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在“賺錢(qián)”的層面，對(duì)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用缺乏深入理解，主動(dòng)運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制和商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)不強(qiáng)，甚至對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)管理服務(wù)還存在抵觸情緒。如商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合能夠?qū)⑵鋵?zhuān)業(yè)技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為新農(nóng)合的經(jīng)辦資源，提高制度效率，這一點(diǎn)得到了國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定[3]。但目前保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合難以得到相關(guān)配套政策支持，有些地方政府及有關(guān)部門(mén)存在偏見(jiàn)，設(shè)置準(zhǔn)入障礙。 二是定位不明確。在原有的醫(yī)療保障制度框架下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間邊界不清晰，政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制沒(méi)有明確界定，這主要表現(xiàn)在社保部門(mén)直接舉辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種做法一方面擠占了商業(yè)保險(xiǎn)在健全多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用的空間，阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。另一方面，加重了困難企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了制度的公平，降低了體系的運(yùn)行效率。尤其是社保機(jī)構(gòu)一家包攬基本醫(yī)療基金和大額補(bǔ)充醫(yī)療基金，容易造成資金混用等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。 三是配套措施還不到位。一是沒(méi)有稅收方面的支持政策。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，稅收優(yōu)惠是拉動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展最有效的政策杠桿，但目前我國(guó)還沒(méi)有出臺(tái)鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。二是缺乏醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和經(jīng)營(yíng)管理都需要基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)之間，沒(méi)有建立信息發(fā)布和數(shù)據(jù)共享機(jī)制。這一方面加大了商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面不利于形成社會(huì)合力，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
四、政策建議一是在制度設(shè)計(jì)上明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位。建立醫(yī)療保障體系是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)科學(xué)合理的制度框架。應(yīng)從構(gòu)建和諧社會(huì)的高度，從有效整合社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的角度，打破行業(yè)和部門(mén)利益，建立起長(zhǎng)效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。醫(yī)療
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