商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)須知個(gè)人健康保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算步驟
［編者按］ 健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。很多人都知道，醫(yī)保報(bào)銷有范圍，不能全部報(bào)銷，需要自付部分費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)恰恰是對(duì)自付部分的最好補(bǔ)充。
健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。很多人都知道，醫(yī)保報(bào)銷有范圍，不能全部報(bào)銷，需要自付部分費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)恰恰是對(duì)自付部分的最好補(bǔ)充。我們也都了解，在很多時(shí)候人壽保險(xiǎn)可以提供一筆保險(xiǎn)金給我們的家人。特別是對(duì)于重大疾病而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人確診為重大疾病時(shí)，馬上可以領(lǐng)取一筆重大疾病醫(yī)療金，可以及時(shí)治療，是對(duì)社保的有效補(bǔ)充。
所以我們說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)這二者之間是相互囊括，是互為補(bǔ)充、相得益彰的。因此我們建議，對(duì)于已經(jīng)有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人士，除了購買重疾險(xiǎn)外，不妨搭配一些與社保報(bào)銷不沖突的津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，彌補(bǔ)自己的收入損失。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算的基本步驟
由于醫(yī)療保險(xiǎn)的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都較其他人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)多，計(jì)算保費(fèi)時(shí)需將風(fēng)險(xiǎn)特征不同的人群分組計(jì)算。這對(duì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的逆選擇是非常有利的，雖然影響醫(yī)療消費(fèi)水平的因素很多，但由于統(tǒng)計(jì)資料的限制，實(shí)際應(yīng)用中一般只利用年齡、性別兩個(gè)主要因素進(jìn)行分類。
保費(fèi)計(jì)算過程的第一步是計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，如保費(fèi)計(jì)算以年為單位，則年人均風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)為預(yù)期賠付發(fā)生頻率和每一賠付的平均賠付額之乘積。如津貼日額為 100元的住院津貼保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)為住院率×次均住院天數(shù)×100元。在上述風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)基礎(chǔ)上加上一定的安全附加(如取為風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的30%)和附加保費(fèi)(如 取為總保費(fèi)的30%)，即可得到不同性別和年齡者投保上述保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的總保費(fèi)。一年期住院費(fèi)用保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)為住院率×次均住院費(fèi)用，因此除了住院率的估計(jì)外，住院津貼和費(fèi)用保險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算時(shí)還涉及次均住院天數(shù)和住院費(fèi)用 的估計(jì)，長期醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算還要考慮年齡準(zhǔn)備金的大小。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)中常用的等待期、免賠額和支付限額等風(fēng)險(xiǎn)控制措施也會(huì)對(duì)賠付發(fā)生率和每次預(yù)期賠付 額造成影響。
由于個(gè)人和團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和管理費(fèi)用上均有一定差異，兩者的保費(fèi)計(jì)算方法也略有不同。在計(jì)算團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)時(shí)，除了利用以上方法計(jì) 算出標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)外，往往還要考慮投保團(tuán)體的大小和經(jīng)驗(yàn)賠付情況加以調(diào)整，即團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)可表示為標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)×W1+經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)×W2，式中 Wl和W2分別為根據(jù)團(tuán)體大小確定的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)和經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)在總風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)中所占的權(quán)重，團(tuán)體規(guī)模越大，W2越大;規(guī)模越小，W1越大。此外，在由風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi) 計(jì)算總保費(fèi)的過程中，團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)的營業(yè)費(fèi)用率一般較個(gè)人業(yè)務(wù)要低。
由于影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，影響因素的水平和作用也會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)精算中不斷監(jiān)測業(yè)務(wù)的運(yùn)行狀況，并對(duì)費(fèi)率進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整也是一項(xiàng)非常重要的工作。
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