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315保險理賠技巧之：8大案例助您跳過拒賠陷阱

來源：數(shù)據(jù)維護(hù)中... 發(fā)布時間：2011-04-07 19:14 瀏覽：3494 次

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［編者按］很多人買完保險后，尤其是自己花錢買商業(yè)保險，會有一種踏實的感覺，覺得以后萬一出點什么事兒，有份應(yīng)得的補償。可是據(jù)了解，很多理賠糾紛的“種子”也大多在這個時候埋下。買保險是個細(xì)致與專業(yè)并重的事情，無論條款有多煩、細(xì)節(jié)多復(fù)雜，還是靜下來心來多問、多看。醫(yī)療險應(yīng)該是所有險種中理賠起來最細(xì)碎的...

很多人買完保險后，尤其是自己花錢買商業(yè)保險，會有一種踏實的感覺，覺得以后萬一出點什么事兒，有份應(yīng)得的補償。

可是據(jù)了解，很多理賠糾紛的“種子”也大多在這個時候埋下。買保險是個細(xì)致與專業(yè)并重的事情，無論條款有多煩、細(xì)節(jié)多復(fù)雜，還是靜下來心來多問、多看。

醫(yī)療險應(yīng)該是所有險種中理賠起來最細(xì)碎的險種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。以下8個實際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時候。

費用型醫(yī)療險多保無益

案例1：2002年張先生的單位為每位職工購買了一份住院醫(yī)療險與養(yǎng)老險，2004年一位代理人向其推銷一款重疾險附加住院醫(yī)療險，他覺得這款保障計劃蠻合適的，當(dāng)即購買。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療很多天，當(dāng)他向保險公司申請理賠時，卻被告知重復(fù)投保，保險公司只能給予一次賠償。

分析：住院醫(yī)療險分成費用型與補貼型。所謂費用型住院醫(yī)療保險是指保險公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費用單據(jù)上的總額來進(jìn)行賠付。即投保人通過社會基本醫(yī)療保險報銷部分醫(yī)療費用后，保險公司按照保險損失補償原則，補償投保人所花費用的剩余醫(yī)療費。

補貼型住院醫(yī)療保險又稱定額給付型住院醫(yī)療保險，與實際醫(yī)療費用無關(guān)，理賠時無須提供發(fā)票，保險公司按照合同規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)對投保人進(jìn)行賠付。通常保險公司會以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。

購買兩份或以上的費用型醫(yī)療險，才構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只會浪費保費，而得不到雙重補償。而津貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購買。

建議：投保人在購買住院醫(yī)療險時，務(wù)必先問清屬于費用型還是津貼型，如果投保人已擁有一份費用型住院醫(yī)療險，或認(rèn)為自身單位醫(yī)療福利比較全面，不妨投保津貼型住院醫(yī)療險。

意外險別忘附加意外醫(yī)療

案例2：今年春節(jié)，龍先生開車回河北老家探親，不幸遇嚴(yán)重車禍。為此在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費近15000元。傷勢雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機(jī)能。極度痛苦時，龍先生想起去年9月他曾買了一份保額為5萬元的1年期人身意外傷害保險，于是便提出索賠。

但保險公司的回復(fù)卻讓他大失所望，理賠人員告訴龍先生，右腳殘廢僅屬于“五級殘疾”，只能按保險金額的20%給付保險金，即1萬元。醫(yī)療費用不能給予理賠。龍先生很懊惱：為什么醫(yī)療費不能賠，這不也是意外造成的嗎？

分析：一般人身意外傷害保險列明的保險責(zé)任是：被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用。

建議：人身意外傷害保險的特點是保費低、保額高，但保險責(zé)任比較單一，僅限于意外事故導(dǎo)致的死亡或殘疾。現(xiàn)在很多人身意外險均可以附加意外醫(yī)療險，如果被保險人希望獲得全面保障，可以選擇這類附加險，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

住院2個晚上還是3個白天有講究

案例3：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養(yǎng)，在申請日額型住院津貼醫(yī)療保險的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。

分析：如果是投保實支實付報銷型的醫(yī)療費用險，保險公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項目等來理賠，就不會出現(xiàn)上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫(yī)療險便常常容易出現(xiàn)上述爭議。因為，保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。

建議：像這樣的情況，在醫(yī)生寫相關(guān)材料時，可以跟醫(yī)生說明，最好能把住院天數(shù)直接寫成3個白天，或是索性標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來，保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

加費不可怕日后康復(fù)可“翻案”

案例4：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責(zé)任還一堆，那不如不保。

分析：當(dāng)我們在投保時，都會被要求填寫“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書”，內(nèi)容是在過去幾年的不同時間內(nèi)，是否曾因為某些疾病而就醫(yī)。如果投保時勾選了其中某一個或幾個選項，保險公司在核保過程中便會調(diào)閱相關(guān)病例，依照病情嚴(yán)重與否來決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費或做除外責(zé)任的處理。

建議：有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機(jī)會。但作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機(jī)會。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動到保險公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實現(xiàn)身體完全部位的承保。

投保人在為了上述目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時，最好先只針對“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒問題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責(zé)任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對投保一方更為有利些。

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