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保險案例：“帶病投保”為哪般？

來源：中民保險經(jīng)紀(jì) 發(fā)布時間：2011-04-07 19:17 瀏覽：2950 次
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［編者按］ 　 [案情梗概]　　被保險人肖某，男，37歲，廣州市某房地產(chǎn)公司總經(jīng)理，個人資產(chǎn)上千萬元。2009年1月15日主動投保重大疾病保險，保險金額50萬元（觀察期90天）。2009年7月其報案稱：因鼻腔出血三天于2009年4月20日到深圳市某醫(yī)院行病理檢查，由肖主任醫(yī)師開具“病理報告診斷書”確診患“鼻咽癌”。肖某今申請重大疾病理賠金50萬元。　　[案件調(diào)查]　　接到肖某的索賠申請后，調(diào)查員分析案件有以下...

　 [案情梗概]

　　被保險人肖某，男，37歲，廣州市某房地產(chǎn)公司總經(jīng)理，個人資產(chǎn)上千萬元。2009年1月15日主動投保重大疾病保險，保險金額50萬元（觀察期90天）。2009年7月其報案稱：因鼻腔出血三天于2009年4月20日到深圳市某醫(yī)院行病理檢查，由肖主任醫(yī)師開具“病理報告診斷書”確診患“鼻咽癌”。肖某今申請重大疾病理賠金50萬元。

　　[案件調(diào)查]

　　接到肖某的索賠申請后，調(diào)查員分析案件有以下疑點：1.肖某為何舍近求遠去深圳醫(yī)院檢查，而不在廣州治療；2.肖某剛剛過疾病觀察期五天便確診患重大疾?。?.肖某為何在大病確診后三個月才延期申請理賠。帶著各種疑問調(diào)查員隨即展開調(diào)查核實工作。

　　調(diào)查員前往深圳市醫(yī)院病理室面見科室肖主任。肖主任從眾多病理切片中找出被保險人肖某那一片，切片表面觀看并無異樣，但對比發(fā)現(xiàn)，惟獨肖某這一張切片載玻片是6cm×2cm大小，而其他均為4cm×3cm大小，這細微差別引起了調(diào)查員高度關(guān)注。當(dāng)問及載玻片差別原因時，肖主任借工作繁忙有意避開話題。調(diào)查員當(dāng)即拍照記錄下肖某病理切片編號“X#BYA1001”，同時意外在肖主任辦公桌玻璃板下發(fā)現(xiàn)多張名片，其中一張為廣州市某醫(yī)院病理室譚主任。調(diào)查員潛意識猜測，肖某患鼻咽癌的情況應(yīng)與譚主任有一定聯(lián)系。

　　隨后調(diào)查員到廣州市某醫(yī)院病理室繼續(xù)調(diào)查。在該院病理室電腦系統(tǒng)中輸入號“X#BYA1001”，屏幕提示恰有患者肖某，男，37歲，病理報告診斷：鼻咽癌，診斷日期2009年1月10日。此時案件事實已經(jīng)清楚，被保險人肖某于2009年1月10日在該院已經(jīng)確診患有鼻咽癌，而后1月15日便帶病主動投保重大疾病保險。調(diào)查員面見病理室譚主任，要求查看編號為“X#BYA1001”的病理切片，譚主任開始稱一時難以找尋，后在調(diào)查員一再要求下，譚主任無奈向調(diào)查員展示了2009年1月10日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保險人肖某這一張，譚主任稱切片可能被本院研究生借走研究了。調(diào)查員打開相機，向譚主任展示了編號為“X#BYA1001”的病理切片相片。譚主任看后“十分驚愕”，在調(diào)查員一再追問下，譚主任承認(rèn)將切片暫借于患者肖某，但不知曉肖某真正意圖。

　　調(diào)查員到肖某單位面見其本人，肖某熱情的接待調(diào)查員，并詢問理賠結(jié)果如何。調(diào)查員將近期調(diào)查過程娓娓道來，肖某聽的津津有味，在沉默許久后，肖某佩服調(diào)查員對待工作鍥而不舍的精神，最終道出了事情的原委。肖某對保險公司理賠工作很感興趣，2009年1月10日在廣州市某醫(yī)院經(jīng)病理報告確診患鼻咽癌后，1月15日便帶病投保重大疾病保險。肖某稱自己身價千萬，目的并不是看中了理賠款項，只是想尋求刺激，通過此次報案深入了解一下保險公司理賠工作是如何開展的。肖某通過賄賂廣州市某醫(yī)院病理室譚主任，借出了病理切片，送往深圳市某醫(yī)院病理室肖主任處（肖主任為肖某堂兄），并由肖主任開具虛假病理報告診斷書，從而制造出了肖某2009年4月20日（觀察期剛過五天）首次確診患鼻咽癌的假象。

　　至此，案件成功告破。被保險人肖某確實患鼻咽癌重大疾病，不過在投保前就已經(jīng)確診，然后醫(yī)患勾結(jié)制造出投保后首次確診患重疾的假象。我國《保險法》強調(diào)：投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。本案，保險公司據(jù)此對被保險人肖某理賠以拒賠并解除合同不予退還保險費處理。

　　[防范]

　　身為保險公司的調(diào)查人員，對于帶病投保欺詐案應(yīng)引起高度重視，這類欺詐案件主要集中在重大疾病保險險種方面，則調(diào)查員在調(diào)查工作中主要有以下七點需要注重：

　　一、調(diào)查員要熟悉掌握醫(yī)學(xué)界有關(guān)重大疾病定義、臨床體征、癥狀表現(xiàn)以及診療技術(shù)和檢查檢驗方法的最新進展；

　　二、調(diào)查員要與醫(yī)院、醫(yī)生、科室建立良好的合作關(guān)系（尤其是病理室、病歷室等相關(guān)檢查檢驗科），力爭他們的支持與配合；

　　三、調(diào)查員要面見為被保險人（患者）開具疾病診斷證明書、病理報告診斷書的經(jīng)治醫(yī)師，明確重大疾病的診斷依據(jù)及治療過程；

　　四、調(diào)查員要面見被保險人（患者），觀察其外在神態(tài)表現(xiàn)是否與確診疾病癥狀表現(xiàn)相符，體表是否有既往醫(yī)學(xué)手術(shù)、放療、化療痕跡；

　　五、調(diào)查員要面見被保險人的保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，了解被保險人當(dāng)初是否為主動投保，具體投保動機為何；

　　六、調(diào)查員要了解被保險人是否在其他多家保險公司投保，投保險種為何；

　　七、調(diào)查員要高度關(guān)注被保險人本地投保、異地就醫(yī)的行徑，并在其居住住所、工作單位附近醫(yī)療機構(gòu)廣泛排查是否有既往就診客觀記錄。

　　總之，調(diào)查人員在調(diào)查工作中要具備高度的責(zé)任心，同時主動運用調(diào)查技巧、隨機應(yīng)變不放過任何細節(jié)，最大限度爭得醫(yī)務(wù)工作者的支持與配合，獲取更多的案件醫(yī)療信息，有信心、有能力識破“帶病投?！逼墼p騙賠案件，最終為保險公司（行業(yè)）避免經(jīng)濟損失。

　　[思考]

　　以上肖某“帶病投?！卑笧楸槐ｋU人利用與醫(yī)院醫(yī)生的親屬關(guān)系，通過醫(yī)患勾結(jié)欲達到騙取保險金的目的。縱觀在醫(yī)患勾結(jié)保險欺詐案件中，醫(yī)生起到了推波助瀾甚至是騙賠主導(dǎo)的作用，由于在醫(yī)療技術(shù)上的專業(yè)特性，使他們具有先天的騙賠優(yōu)勢。目前國家法律、行業(yè)管理和文化上建設(shè)的不完善，使醫(yī)療工作者的道德行為缺乏一定約束，所以即使成功查處個案，社會上對醫(yī)生也大都采取了容忍與遷就的態(tài)度，更談不上經(jīng)濟、行政、刑事上的處罰了。目前保險公司對此類欺詐騙賠案件重視程度不夠，并且迫于保險市場競爭壓力，對被保險人也大都采取了息事寧人的態(tài)度，這無疑進一步助長了醫(yī)患勾結(jié)欺詐保險公司的囂張氣焰。所以如何管控醫(yī)院（醫(yī)生）不良行為給保險公司（行業(yè)）帶來的風(fēng)險損失，減少（避免）醫(yī)患勾結(jié)保險欺詐案的發(fā)生，是擺在保險公司目前及將來一段時期不得不面對的話題。

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