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醫(yī)療險住院索賠被“限制” 法院判保險公司敗訴

來源：互聯(lián)網(wǎng) 發(fā)布時間：2013-12-02 10:20 瀏覽：3326 次

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［編者按］　　在校學生由學校統(tǒng)一安排投了含有疾病保險在內的人身保險，后因病住院，理賠時卻被保險公司搬出“限制理賠條款”拒賠。近日，法院判保險公司支付全額保險金。　　劉明是某中學學生。2013年2月，劉明家長通過其就讀學校為劉明在某保險公司辦理了學生平安保險、附加疾病住院醫(yī)療險，并交納了保費25元。附加疾病住院醫(yī)療險全年累計給付最高限額為1萬元。　　2013年...

　　在校學生由學校統(tǒng)一安排投了含有疾病保險在內的人身保險，后因病住院，理賠時卻被保險公司搬出“限制理賠條款”拒賠。近日，法院判保險公司支付全額保險金。

　　劉明是某中學學生。2013年2月，劉明家長通過其就讀學校為劉明在某保險公司辦理了學生平安保險、附加疾病住院醫(yī)療險，并交納了保費25元。附加疾病住院醫(yī)療險全年累計給付最高限額為1萬元。

　　2013年11月5日，劉明因左眼不適，經(jīng)診斷為眼部疾病，經(jīng)治療花去醫(yī)療費17846.68元，新農(nóng)合報銷后，自費部分為10598.08元。后劉明家長要求保險公司支付保險金遭到拒付，遂將其告到法院，要求支付醫(yī)療保險賠償金1萬元。

　　庭審時，保險公司辯稱，保險公司已在相關保險條款中對住院費用補償?shù)睦碣r方式進行明確限制約定，公司同意按照該條款約定的理賠方式對原告損失進行理賠，但不是原告要求的1萬元。對此，劉明家長稱并不知曉，對方亦未告知。

　　被告還辯稱，其承擔的保險責任按合同約定，應扣除不符合醫(yī)療保險基本用藥范圍的用藥花費、被保險人自其他途徑已經(jīng)補償?shù)牟糠值取?/font>

　　法院審理后認為，原告按照合同約定交納了保險費，其眼部疾病屬于被告承保的附加疾病住院醫(yī)療保險范圍，應依約賠付保險金1萬元。被告辯稱的保險責任限制條款未盡明確義務說明，該條款對原告不產(chǎn)生效力，不能免除被告的保險責任，遂依照我國《合同法》、《保險法》有關規(guī)定，判決保險公司賠付劉明家長保險金1萬元。

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