保險理賠難形成原因及解決建議
［編者按］ 保險產(chǎn)品已經(jīng)深入人們的生活，但還是有很多人對保險存在誤解，來源于保險糾紛案件的發(fā)生，很多人不相信保險產(chǎn)品，然而，保險理賠難并不是主觀形成的，通過一定的方法可以克服保險理賠難的問題。 近年來，雖然監(jiān)管力度在不斷加大，保險市場秩序在 不斷規(guī)范，但“理賠難”問題卻仍然未得到很好解決，某種程度上阻礙了人們對保險的熱情。提到保險，一些人往往會認(rèn)為不死...
保險產(chǎn)品已經(jīng)深入人們的生活，但還是有很多人對保險存在誤解，來源于保險糾紛案件的發(fā)生，很多人不相信保險產(chǎn)品，然而，保險理賠難并不是主觀形成的，通過一定的方法可以克服保險理賠難的問題。
近年來，雖然監(jiān)管力度在不斷加大，保險市場秩序在 不斷規(guī)范，但“理賠難”問題卻仍然未得到很好解決，某種程度上阻礙了人們對保險的熱情。提到保險，一些人往往會認(rèn)為不死不殘不理賠。而在近年來的歷次重大事故當(dāng)中，保險理賠的快速通道也多次出現(xiàn)在民眾的視線當(dāng)中。一方面是民眾的抱怨，一方面是保險公司的快速反映，那么保險“理賠難”的誤解到底是如何形成的?該如何避免理賠難的現(xiàn)象呢?
保險“理賠難”問題形成的原因
投保人方面，一是保險客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎， 簽約時草率， 對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患; 對理賠程序及事項(xiàng)不太明了， 或存在誤解， 也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議， 引發(fā)賠償糾紛。二是保險客戶對保險公司期望過高。一些消費(fèi)者認(rèn)為買了保險，當(dāng)發(fā)生保險事故時可以全賠，而當(dāng)理賠時往往認(rèn)為保險公司是強(qiáng)勢，蓄意讓消費(fèi)者不能獲得全賠，從而造成對保險公司的誤解。三是由于保險市場是一個信息不對稱的市場，投保人可能無意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險事故發(fā)生后保險公司不進(jìn)行賠償時，投保人會存在很大的不滿。
保險公司方面，一是部分保險公司對分支機(jī)構(gòu)和人員缺乏有效管理，導(dǎo)致銷售誤導(dǎo)、核保不嚴(yán)等情況，由于這些業(yè)務(wù)前期埋下的隱患，造成出險后理賠困難。二是理賠工作與保險業(yè)的快速發(fā)展不相配套，公司理賠專業(yè)人才缺乏， 現(xiàn)有的理賠人員， 大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力， 辦事效率低下， 每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時， 往往難以作出準(zhǔn)確判斷。三是市場的惡性競爭導(dǎo)致保費(fèi)漏損，保險公司為了追求利潤而只能拖賠惜賠，竭力擠壓被保險人的賠款， 造成“理賠難”。
外部環(huán)境方面，一是相關(guān)法律制度不健全。由于相關(guān)制度不健全， 理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門， 如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明， 這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度， 拖延了理賠時間。二是保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。社會上“投保容易理賠難”的輿論，致使群眾一遇到保險理賠的糾紛就認(rèn)為是保險公司的責(zé)任，沒有正確的態(tài)度面對理賠。三是社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)， 如果能夠有效利用這種力量， 對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠， 對保險公司的影響甚微， 沒有起到應(yīng)有的督促作用。
進(jìn)一步解決好“理賠難”的幾點(diǎn)建議
新《保險法》的頒布實(shí)施，進(jìn)一步明確、完善了保險合同的具體規(guī)定，著重加強(qiáng)了對被保險人利益的保護(hù)， 在一定程度上能減少“理賠難”的問題。在監(jiān)管層面，可以從以下幾個方面進(jìn)一步解決好“理賠難”問題。
(一)加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)建設(shè)。
一是督促保險公司完善內(nèi)部管理制度。保險公司內(nèi)部管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保險公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。將保險消費(fèi)者接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣;加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。二是清理保險條款中各類不合理的霸王條款，減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對保險公司的監(jiān)督管理，加大違規(guī)處罰力度，增大保險公司的違規(guī)成本，從源頭上切斷保險公司主觀上不按合同辦事的動機(jī)。
(二)加大信息披露力度。
一是要加大保險業(yè)的透明度，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布; 指定中立的信息披露渠道， 讓社會公眾及時、完整地掌握公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息， 改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。二是對產(chǎn)、壽險分別制定詳盡、具體操作性強(qiáng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，并以規(guī)范性文件的形式發(fā)布;限定各家保險公司對手續(xù)齊全的賠案及時賠付的時間;監(jiān)督檢查各家公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開情況，并對社會定期公布。三是建立良好的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)輿論監(jiān)督，使其在理賠中起到促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展的作用。
(三)提高保險代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立保險代理人誠信體系。
保險代理人在我國保險業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低，從業(yè)人員素質(zhì)不高，銷售誤導(dǎo)時有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險業(yè)的秩序，使人們對我國的保險業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升代理人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對代理人的監(jiān)管，是減少保險糾紛的一個重要方法。同時，保險公司也要探索新途徑來增加代理人的歸屬感，比如增加福利、職員制、員工持股等。
(四)大力促進(jìn)保險公估業(yè)發(fā)展。
通過專業(yè)的保險公估公司接受保險當(dāng)事人的委托，負(fù)責(zé)損失檢驗(yàn)和理算工作，既可以使保險賠付趨于公平、合理，減少理賠糾紛，又可以促進(jìn)保險公司優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，節(jié)省大量的人力、物力、財(cái)力。在美國等發(fā)達(dá)國家，保險公估人經(jīng)營的承保和理賠業(yè)務(wù)，占到了全部保險人理賠和風(fēng)險評估業(yè)務(wù)的80%，但目前我國保險公估業(yè)的發(fā)展才剛剛起步，整體水平還很低。因此，應(yīng)該通過政策層面創(chuàng)造條件促進(jìn)保險公估業(yè)發(fā)展，制定保險公估的實(shí)施細(xì)則、法規(guī)，對各險種的公估行為予以具體規(guī)定，將有助于保險公估行業(yè)的規(guī)范和健康發(fā)展，同時也能贏得保險雙方當(dāng)事人對保險公估人的信賴，減少“理賠難”的問題。
(五)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，打擊保險騙賠等違法行為。
由于保險違法犯罪執(zhí)法力度不夠，保險理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見不鮮，這對保險正常理賠造成了很大的影響。執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了騙賠等保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的形象，客觀上也助長了“理賠難”言論的泛濫。因此，應(yīng)加強(qiáng)與公安等司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊保險騙賠等違法行為，以解決“理賠難”問題。
近年來，隨著監(jiān)管力度的加大，保險市場秩序不斷規(guī)范，但“理賠難”問題仍然未得到很好解決，極大阻礙了人們對保險的熱情。如何解決“理賠難”的問題，將會關(guān)系到我國保險業(yè)下一步的發(fā)展方向。
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