太平洋財險被指店大欺客 拒絕足額賠付自費藥費
［編者按］ 2010年出租車司機孫先生發(fā)生車禍，撞傷了一名騎自行車的市民肖某。其后，孫、肖以及中國太平洋財險廣東分公司(以下簡稱“廣東太平洋財險公司”)多方協(xié)調(diào)不成，此事經(jīng)海珠區(qū)法院審理，按照交強險有關(guān)的賠償辦法，判孫先生承擔(dān)肖某醫(yī)療費23693.8元的四成，即8277.5元，三方對此判決均無異議。不過，當(dāng)孫先生再以第三者責(zé)任險為依據(jù)向廣東太平洋財險公司要求賠償時，其卻以醫(yī)療...
2010年出租車司機孫先生發(fā)生車禍，撞傷了一名騎自行車的市民肖某。其后，孫、肖以及中國太平洋財險廣東分公司(以下簡稱“廣東太平洋財險公司”)多方協(xié)調(diào)不成，此事經(jīng)海珠區(qū)法院審理，按照交強險有關(guān)的賠償辦法，判孫先生承擔(dān)肖某醫(yī)療費23693.8元的四成，即8277.5元，三方對此判決均無異議。不過，當(dāng)孫先生再以第三者責(zé)任險為依據(jù)向廣東太平洋財險公司要求賠償時，其卻以醫(yī)療費23693.8元中有6000多元的自費藥為由，拒絕給孫先生全額賠款。既然三方都認(rèn)可的判決書，為何會到賠償時突生變數(shù)呢?據(jù)記者了解，截至目前孫先生仍沒有領(lǐng)取到足額賠償費。
質(zhì)疑：6000元自費藥該誰付?
2010年6月26日凌晨，肖某駕駛無號牌電動自行車行駛至新滘中路龍?zhí)杜品粚﹂_路面時，與孫先生駕駛的出租車發(fā)生碰撞，造成肖某受傷及兩車損壞的交通事故。肖某承擔(dān)事故的主要責(zé)任，孫先生則承擔(dān)次要責(zé)任。
不過最終由于賠償問題，多方私下沒有達到協(xié)議，雙方將此事鬧上法庭，2010年11月11日廣州市海珠區(qū)人民法院判決確認(rèn)肖某共花費醫(yī)療費23693.8萬元及后續(xù)治療費7000元，共計30693.8元，法院判決廣東太平洋財險公司在交強險范圍內(nèi)賠償肖某1萬元，超出交強險部分即20693.8元，由孫先生承擔(dān)40%即8277.5元。
由于孫先生所屬的出租車公司同時還向廣東太平洋財險公司購買了商業(yè)第三者險，2010年年底拿到判決書之后，孫先生到上述公司辦理8277.5元醫(yī)療費的第三者責(zé)任險的理賠。然而，保險公司表示只能給孫先生賠償5000多元，原因是傷者肖某的醫(yī)療費23693.8元中含有6000多元的自費藥品，要扣除這部分費用后，再給孫先生進行賠償，如此計算孫先生仍要自費承擔(dān)2500元。
孫先生對此感到非常氣憤，在法院審理過程中，三方已對23693.8元的醫(yī)療費共同認(rèn)可，但在第三者責(zé)任險的理賠中，保險公司為何要突然扣去6000多元的自費藥。孫先生認(rèn)為這好毫無道理，且也沒有任何法律依據(jù)。
保險公司：為何突生變數(shù)不太清楚
對于孫先生的質(zhì)疑，上周記者致電了廣東太平洋財險公司有關(guān)負(fù)責(zé)人李主任。李主任表示，由于第三者責(zé)任險的合同范本，都有各地統(tǒng)一的格式。雖然合同中沒有具體寫明理賠的目錄，但是他們一般綜合四種醫(yī)保目錄來定最后的賠償金額，這其中包括國家目錄2項，廣東省目錄1項和廣州市目錄1項。如果這幾項目錄發(fā)生沖突時，他們一般會傾向于套用廣州市的醫(yī)保目錄。李主任表示，此事孫先生也向廣東省保監(jiān)局反映過，他們也對此案進行了核查，認(rèn)為并沒有問題，這2500元的自費部分應(yīng)該由孫先生承擔(dān)。
但是，為什么對于法院判決確認(rèn)的23693.8元醫(yī)藥費在三方都認(rèn)可的情況下，又突生變數(shù)，李主任表示，此事并非由其負(fù)責(zé)，具體情況也不太清楚。
律師觀點：保險公司店大欺客
那么，廣東太平洋財險公司擅自提出自費藥，是不是店大欺客?廣東廣之洲律師事務(wù)所律師唐玉江在接受采訪時表示，本案中的賠償項目是經(jīng)法院判決確定的，保險公司也作為本案的被告之一到法院參與訴訟，對于賠償項目是否該賠，保險公司應(yīng)在法院訴訟階段予以抗辯，但保險公司并沒有向法院主張拒賠項目，相反在消費者到保險公司理賠時，保險公司卻以各種理由拒賠部分項目，保險公司的做法違背了最基本的誠信與公平原則。
廣東格林律師事務(wù)所律師劉健一也認(rèn)為，保險公司此做法違背了公平原則，首先，從判決書來看，當(dāng)時認(rèn)定肖某的醫(yī)藥費時，保險公司是表示認(rèn)同的，并沒有提出任何異議，而在被保險人索賠時，突然變臉，這顯然有違公平;其次，有關(guān)自費藥的認(rèn)定，也是保險公司的霸王條款，合同中并沒有明確規(guī)定按照哪種醫(yī)藥目錄來進行賠償，事故發(fā)生后，保險公司便按照有利于自己一方的理解強行解讀，這肯定是不合理不合法的。根據(jù)我國《保險法》第30條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)適用有利于被保險人和受益人的解釋。
劉健一還強調(diào)，是否用自費藥很多時候并不是患者能夠決定的，而是由醫(yī)生根據(jù)病人當(dāng)時的病情酌情考慮的，因此保險公司以此拒賠也毫無道理。
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