保險理賠：什么是理賠的近因原則
［編者按］ 近因原則是指造成保險標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險人的損失是直接由于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發(fā)生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件。 靈活運用保險近因原則是消費者維權(quán)的手段。 理賠依據(jù)近因而來 現(xiàn)實生活中，引發(fā)損失...
近因原則是指造成保險標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險人的損失是直接由于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發(fā)生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件。
靈活運用保險近因原則是消費者維權(quán)的手段。
理賠依據(jù)近因而來
現(xiàn)實生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對不同的導(dǎo)致?lián)p失的原因，在運用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：
引發(fā)損失的原因單一由單一原因引發(fā)損失的情況，在實際理賠過程中操作相對簡單。實踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險責(zé)任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那么保險公司就應(yīng)該給予張某相應(yīng)的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那么保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。
多種原因?qū)е聯(lián)p失理賠糾紛往往發(fā)生于多個原因?qū)е碌谋ｋU損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍，另一部分超過了范圍。對于保險公司來說，需要理賠的是責(zé)任范圍內(nèi)的保險損失，消費者也可以為這部分原因據(jù)理力爭索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時容易造成消費者和保險人之間的矛盾。
曾經(jīng)發(fā)生過這樣一個案例：王女士2003年買了意外傷害保險，期限是五年。2005年8月，她被一輛慢速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺胸悶頭暈。不幸在送往醫(yī)院途中病情加重，最后在醫(yī)院不治身亡。醫(yī)院的死亡證明書指出死亡原因是心肌梗塞。
王女士家人拿著意外傷害保險有效保單及死亡證明等資料，向保險公司索賠，但遭到拒絕。保險公司的理由是，導(dǎo)致王女士死亡的是心肌梗塞，不屬于意外險責(zé)任范圍，保險公司無需賠付。這引起了王女士家人的強烈不滿。
在這個案例中，造成王女生死亡的原因有兩個，一是王女士與轎車發(fā)生的輕微碰擦，另一個是心肌梗塞，后者也是醫(yī)院診斷出的王女士死亡的原因。關(guān)鍵問題在于，這次事故的近因到底是兩者中的哪個呢?
如何判斷事故的近因
在人身意外傷害險和健康險中，有這樣一條標(biāo)準(zhǔn)，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關(guān)系，那么前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣后果，那誘因即是“近因”;反之如誘因發(fā)生在健康者身上不會引起同樣后果，則誘因不能成為“近因”。
在上述王女士的案件中，她與轎車發(fā)生輕微碰擦是誘因，同樣的事情發(fā)生在正常人身上，是不會導(dǎo)致死亡的，所以她身故的近因不是車輛碰擦，而是自身健康的原因——即心臟病所致。因此，王女士自身的疾病才是“近因”，這類風(fēng)險屬于重大疾病保單承保范圍或由壽險保障，而非意外險保單賠付范圍。
在財產(chǎn)保險中，同樣有不少近因分歧，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是造成損失的原因如果可以通過因果關(guān)系串聯(lián)起來，那么，最初的誘因即為近因。舉個比較有代表性的例子：閃電引起大樓火災(zāi)、火災(zāi)引起電線短路，短路引起機器損壞。在這個關(guān)系鏈中，每一層的因果關(guān)系都很明顯，所以閃電才是機器損壞的近因。想要得到保險公司理賠，財產(chǎn)保險的責(zé)任范圍中必須有閃電一項，否則，理賠遭拒便是難免的了。
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